Стаття розглядає 5 ключових хибних припущень, що стоять за «гендерно-афірмативним» підходом допомоги молоді
Медикаментозний підхід до керування ґендерною дисфорією у молоді – невід’ємна частина «гендерно-афірмативної» моделі допомоги – базується на кількох ключових припущеннях. Публікації, які пропагують «гендерну афірмацію» молоді, не висловлюють чітко ці припущення або спотворюють їх, видаючи за підтверджені факти.
Нещодавня публікація Дж. Кона розглядає кілька ключових припущень, які лежать в основі впливової «гендерно-афірмативної» статті, опублікованої престижним журналом Nature. Ці припущення пронизують більшу частину літератури, що «підтверджує гендерну теорію», включно з останньою публікацією, співавтором якої є той самий автор (Розенталь). Кон критично аналізує та переконливо спростовує кожне з припущень, зауважуючи, що вони варіюються від абсолютно недоведених до явно хибних.
Є багато причин гендерної дисфорії – і багато шляхів її вирішення.
Кон звертає увагу на той факт, що «гендерно-афірмативна» модель допомоги продовжує наголошувати на соціальних, медичних та хірургічних втручаннях, незважаючи на те, що кілька європейських країн (Швеція, Британія, Фінляндія) зараз визнають несприятливе співвідношення ризик/користь від цього підходу і рекомендують неінвазійні підходи як лікування першої лінії. Цитуючи нещодавній огляд доктора Касса, якому доручено проаналізувати надання послуг неповнолітнім із гендерною дисфорією у Великій Британії, Кон звертає увагу на той факт, що гендерна дисфорія має багато різних шляхів і проявів, і що немає консенсусу щодо найкращих практик з точки зору лікування.
Помилкові або недоведені припущення лежать в основі медикаментозного підходу «підтвердження гендеру».
Недоведене припущення 1 . Гендерна ідентичність, що лежить в основі гендерної дисфорії, є фундаментальною, біологічно “вкоріненою”, особистісною характеристикою.
Це припущення є ключовим для всієї концепції “гендерно-афірмативного” медичного та хірургічного переходу неповнолітніх. Якщо гендерна дисфорія є біологічно зумовленою, незмінною та спричиняє величезні страждання протягом усього життя, тоді якомога раніше й агресивніше втручання, щоб «перебудувати» тіло з гендерною ідентичністю — навіть ціною довічної залежності від гормонів і майбутнього безпліддя — може бути етичним і виправданим.
Однак Кон зауважує, що припущення щодо фундаментальної, біологічно вкоріненої «гендерної ідентичності», хоч і є інтригуючим, ніколи не було доведеним, незважаючи на численні спроби. Наприклад, дослідження мозку, які мають на меті розрізнити об’єктивні відмінності в мозку транс-ідентифікованих осіб, є дуже помилковими: відмінності зникають, коли враховуються такі фактори, як сексуальна орієнтація (або вплив екзогенних гормонів). Інші дослідження покладаються на надзвичайно малі розміри вибірки, не знаходять нічого переконливого або не виявляють відмінностей.
Кон також відзначає звичайну інтелектуальну маніпулятивність, яку використовують автори, що обґрунтовують «біологічний аргумент» на користь гендерної ідентичності, коли вони посилаються на дослідження людей з розладами статевого розвитку (DSD). Люди з DSD мають очевидні хромосомні та/або ендокринні аномалії. Однак переважна більшість осіб із транс-ідентифікацією не мають DSD (і переважна більшість людей з DSD не страждають від гендерної дисфорії), тому посилання на дослідження DSD для того, щоб стверджувати про біологічне походження гендерної дисфорії чи транс ідентичності, є оманливим. .
Припущення про основне біологічне підґрунтя «ґендерної ідентичності» та «ґендерної дисфорії» залишається недоведеною теорією: хоча біологія, ймовірно, відіграє певну роль у гендерній невідповідності, наразі немає жодного тесту мозку, крові чи іншого об’єктивного тесту, який би розрізняв осіб, що ідентифікують себе як транс-особистість від особи, яка себе такою не вважає. Крім того, високий рівень відмови від гендерної дисфорії в дитинстві до досягнення зрілості ( 61-98%) і зростаюча кількість доказів відмови серед молоді, у якої розвинулася гендерна дисфорія під час або після статевого дозрівання, оскаржує думку про те, що біологічно вкорінена «гендерна ідентичність» є відповідальною за гендерну дисфорію. Це, у свою чергу, свідчить про значні етичні проблеми при лікуванні підлітків із гендерною дисфорією за допомогою незворотних і потенційно небезпечних медичних втручань. Протокол Ендокринного товариства (блокатори статевого дозрівання на самій ранній стадії статевого дозрівання, а потім перехресні статеві гормони) робить усіх тих, хто лікується згідно з протоколом, безплідним або стерильним, без перевірених методів збереження фертильності через незрілість статевих залоз (яєчників і яєчок).
Недоведене припущення 2 . Різке зростання кількості молодих людей, які страждають на гендерну дисфорію, не свідчить про справжнє збільшення випадків — це просто краще виявлення .
Кон зазначає небажання «прихильників гендерно-афірмативного погляду» визнавати стрімке зростання транс ідентифікації серед молоді, яке охопило більшу частину західного світу з 2015 року. Цю незрозумілу епідеміологічну тенденцію або не визнають, або висвітлюють лише як «краще виявлення» до готовності пацієнта «заявити відверто», а також зростаючої обізнаності лікаря про стан. Хоча в деяких випадках це, безсумнівно, вірно, уявлення про те, що саме «краще виявлення» відповідає за кількатисячовідсоткове зростання ідентифікації транссексуалів серед молоді, є надуманим.
Альтернативна теорія про те, що в основу гендерної дисфорії може бути покладений дезадаптивний механізм, який швидко поширюється через соціальні мережі вразливої молоді, висунута Літтманом , все частіше вважається набагато вірогіднішою. Про це свідчать як заяви кількох органів охорони здоров’я , стурбовані різким зростанням транс ідентичності серед уразливої молоді, так і різка зміна ними підходу до лікування. Англія , Швеція та Фінляндія замінили «позитивну» модель медичної зміни тіл підлітків на немедикаментозний, консервативний підхід до лікування, який віддає перевагу психотерапії як першій лінії лікування.
Кон також відзначає триваючі спроби прихильників «гендерно-афірмативної теорії» дискредитувати теорію Літтмана. Щоб уточнити, ця теорія, відома як «ROGD» (гендерна дисфорія зі швидким початком), і часто розуміється як теорія «соціального зараження» ( добре встановлене явище в психології ), припускає, що психосоціальні фактори, такі як травма, стани психічного здоров’я , дезадаптивний механізм та інтерналізована гомофобія схиляють молодь до гендерної дисфорії, яка може швидко поширюватися через соціальні мережі. Як і всі теорії, вона повинна бути піддана перевірці.
Однак Кон зазначає, що теорія ROGD постійно отримує ненаукове, несправедливе та упереджене ставлення з боку гендерної медицини. Наприклад, прихильники «підтвердження» зазвичай помилково стверджують, що статтю Літтмана було «розвінчано» або якимось чином доведено, що вона помилкова. Проте це неправильне твердження. Саме це Розенталь повторив у статті у Nature. Насправді дуже впливову статтю Літтмана (яку переглянули понад 450 000 разів і рейтинг PLOS ONE як найбільш читану наукову статтю ) було піддано другому раунду рецензування після публікації, що призвело до повторного перегляду. Однак публікація після 2 раундів рецензування з’явилася з незмінним ключовим висновком про «соціальне зараження»: «За винятком додавання кількох відсутніх значень у таблиці 13, розділ «Результати» не змінився в оновленій версії статті ».
Під час публікації стаття Літтмана була піддана жорсткій критиці з боку гендерної медицини за її залежність від батьківських звітів, незважаючи на те, що на батьківські звіти зазвичай покладаються медичні працівники з низки питань, пов’язаних зі здоров’ям дітей, і вони зазвичай використовуються самими проафірмаційними клініцистами . Нещодавнє дослідження Літтмана з пацієнтами (а не батьками), опубліковане в 2021 році, піддалося критиці: самі постраждалі пацієнти тепер схвалили теорію ROGD Літтмана, коли розмірковували про власний досвід розвитку їхньої транс ідентичності.
Кон зазначає, що ROGD навряд чи пояснює всі наявні на даний момент випадки молоді з гендерною дисфорією (дослідження Літтмана ніколи не робили такої заяви). Проте ймовірність того, що ROGD відіграє певну роль у виникненні гендерної дисфорії у значній кількості наявних на даний момент випадків, ставить під етичну загрозу уявлення про те, що молоді люди повинні лікуватися за допомогою незворотних процедур модифікації тіла. Можливо, саме тому представники гендерної медицини категорично заперечують це. Однак важливість цієї теорії стає все більш очевидною.
Хибне припущення 3 . Медичні втручання у неповнолітніх із гендерною дисфорією мають чіткі критерії прийнятності.
Стверджуючи, що «гендерно-афірмативні» медичні та хірургічні втручання підходять для неповнолітніх, прихильники цього підходу у лікуванні зазвичай додають ключову умову: “для тих, хто має право”. Це передбачає наявність чітко сформульованих критеріїв відповідності, які, якщо їх ретельно дотримуватись, призведуть до позитивних довгострокових результатів для здоров’я. Кон зауважує, що реальність різко контрастує з цим твердженням.
Критерії прийнятності для медичних підтверджень гендерних питань у молоді, які зараз практикується в Північній Америці та більшості західного світу, є непрозорими та розпливчастими. Медичні втручання розпочинаються здебільшого на основі запиту пацієнта, який, у свою чергу, «підтверджується» клініцистами-«експертами», які виступають “за” підтвердження. Слід зазначити, що на прохання пояснити їхній підхід до диференційної діагностики, оцінки прогнозу пацієнта та критеріїв для рекомендації медичного втручання «експерти, які підтверджують гендерні особливості», часто не можуть чітко сформулювати, як вони визначають медичну необхідність .
Кон також бере на себе ключове оманливе твердження прихильників утвердження гендеру, повторене Розенталем у впливовій статті Nature, що підлітки з гендерною дисфорією майже напевно виростуть дорослими трансгендерами: « Продовжні дослідження показали, що поява або поглиблення стану Гендерної дисфорії з початком статевого дозрівання пов’язана з дуже високою ймовірністю бути дорослим трансгендером.” Знову Кон зазначає інтелектуальний еквілібризм: це твердження поєднує дві дуже різні моделі: молодь з гендерною дисфорією, що виникла в ранньому дитинстві та зберігається в підлітковому віці, та істотно іншу модель гендерної дисфорії, яка виникла вперше під час або після статевого дозрівання. Твердження в статті Nature (вище) «підкріплюється» посиланням на голландські основоположні дослідження, проте голландські дослідники ніколи не стверджували, що гендерна дисфорія, яка виникає в підлітковому віці, ймовірно, збережеться в дорослому віці.
Нідерландські дослідники припустили, що гендерна дисфорія, яка починається з «дитинства» і зберігається та погіршується в підлітковому віці , ймовірно, зберігатиметься все життя. Ця потенційно достовірна теорія, заснована на експертній думці голландської дослідницької групи, залишається теорією, оскільки її ніколи не перевіряли (і деякі ранні голландські дослідження , здається, заперечують цю теорію , демонструючи, що більшість підлітків, яким було відмовлено від медичного втручання, насправді відмовилися від цієї ідеї до досягнення зрілого віку). Однак цей тип гендерної дисфорії в ранньому дитинстві суттєво відрізняється від випадків, коли гендерна дисфорія вперше проявляється у підлітковому віці. Всупереч твердженням Розенталя, голландські дослідники були дуже стурбовані медичним лікуванням молоді з початком гендерної дисфорії в пубертатному віці, і відклали їх перехід до повноліття саме тому, що вони були стурбовані тим, що транс ідентичність у таких молодих людей може бути тимчасовою. Нещодавно головний дослідник голландського протоколу прямо заявив , що такі випадки можуть потребувати іншого лікування і що психотерапія може бути більш доцільною, ніж гормони та хірургічне втручання для цих пацієнтів.
Швидкі і розкуті цитати для підкріплення наративу «за афірмацію», як це видно в огляді Nature від Розенталя, є поширеною тактикою серед прихильників гендерної афірмації, і це відзначали інші дослідники . Читачам і рецензентам радимо завжди перевіряти посилання, перш ніж припускати, що цитати підтверджують твердження, які лежать в основі все більш дискусійної науки про «гендерну афірмацію».
Хибне припущення 4 . Медичне втручання для неповнолітніх із гендерною дисфорією доведено як безпечне та ефективне.
Кон зазначає, що хоча рекомендації WPATH передбачають безпеку та ефективність, ці рекомендації базуються на доказах дуже низької якості. Всупереч твердженням прихильників ґендерної афірмації про те, що «докази дуже низької/низької якості» означають лише відсутність рандомізованих контрольованих досліджень, це позначення сигналізує про те, що результати досліджень у цій галузі мають рівень дуже низької довіри та, як правило, справді не заслуговують довіри, оскільки до проблем у плануванні та виконанні дослідження та/або поганої можливості узагальнення результатів для наявних на даний момент популяцій є багато запитань.
Кон зазначає, що нещодавний перегляд систематичних доказів (також відомий як «загальний огляд») дозволяє зробити висновок, що “доступна медична література не надає достатніх доказів того, що зміна статі за допомогою медичного втручання є безпечним і ефективним методом лікування гендерної дисфорії. Цей «загальний перегляд» точно підсумовує результати існуючих англомовних систематичних переглядів доказів, таких як нещодавній Кокранівський систематичний перегляд , у якому «виявлено недостатньо доказів для визначення ефективності чи безпеки підходів до гормонального лікування трансгендерних жінок у перехідний період». Великобританія у систематичному перегляді доказів прийшла до ще більш різких висновків. Огляди NICE у Великобританії дійшли висновку, що блокатори статевого дозрівання не покращують психічне здоров’я, тоді як перехресні статеві гормони показали певні покращення, але вони були невизначеними та повинні бути збалансовані з потенційно серйозними ризиками для здоров’я. Інші неангломовні систематичні огляди доказів, які не були включені до «загального огляду», наприклад, у Швеції та Фінляндії , дійшли подібних висновків про те, що ризики «медичного гендерного закріплення», ймовірно, переважують над перевагами для більшості постраждалих.
Кон зауважує, що Розенталь, здається, не звертає уваги на наслідки ризиків для сексуальної функції та фертильності, а також ризики для здоров’я кісток і серцево-судинної системи, безпосередньо спричинені або пов’язані з медичним втручанням. Інші дослідники також відзначили, що ті, хто виступає за медичне «гендерне підтвердження» неповнолітніх, схильні применшувати ризики, помилково порівнюючи їх із ризиками випадкового прийому аспірину від головного болю .
Непідтверджене припущення 5 . Детранзишен (зворотній перехід) не становить медичної шкоди і зустрічається рідко.
Зростаюча кількість повідомлень про медичний зворотній перехід та жаль висвітлює проблему неправильної гендерної зміни молоді. Зіткнувшись із статистичними даними, такими як нещодавні дані про 10-30% медичного зворотнього переходу серед молодих людей через відносно короткий проміжок часу, а також з власними повідомленнями про жалкування тих , хто здійснив перехід, клініцисти, які сповідують гендерне закріплення, схильні заперечувати ці цифри або інтерпретувати зворотній перехід як доброякісну «гендерну подорож».
Кон наголошує, що дослідження, які мають на меті дуже низькі показники жалю, є глибоко помилковими та ненадійними. Наприклад, дослідження, яке часто цитується як доказ 1% рівня жалю , на яке посилається Розенталь, не зараховує Кіру Белл до тих, хто шкодує. Белл є, мабуть, найвідомішою людиною, яка зупинила перехід, і тою, хто шкодує за хвилю “нової” молоді. Її випадок запустив процес, кульмінацією якого стане закриття педіатричної гендерної клініки Великобританії у 2023 році. Загалом, Англія відмовляється від медичного «гендерно-афірмативного» методу лікування для більшості молодих людей і замінює цю модель допомоги неінвазійними підходами з урахуванням розвитку, як першої лінії лікування.
Дослідження, використане Розенталем, щоб стверджувати, що рівень жалю становить 1%, заслуговує на особливу увагу, оскільки воно є прикладом проблем у дослідженні «низького жалю». У цьому дослідженні використовувалося дуже вузьке визначення жалю: суб’єкти повинні були повернутися до тієї самої клініки, де їх лікували, і чітко висловити жаль, який потім мав бути задокументований в їхній медичній карті, а також вони повинні були почати прийом добавок зі статевими гормонами з тієї ж гендерної клініки. Це пояснює, чому таку людину, як Кіра Белл, яка «тільки» отримувала гормони та здійснила мастектомію, але не мала гонадектомії (видалення яєчників) і не потребувала одностатевих гормональних добавок, не можна було б зарахувати до тих, хто шкодує. Крім того, дослідники не змогли оцінити результати для 36% початкової категорії, оскільки вони припинили контакт із клінікою.
Кон попереджає читачів про те, що повідомлення про перехід стають все більш частими, а ті, хто стверджує про низькі показники жалю, покладаються на неточні оцінки через передчасне вимірювання результатів, невідповідні інструменти вимірювання та зміщення вибірки. Кон повторює: «Також ймовірні недооцінки, пов’язані з жалем, оскільки пацієнти можуть не інформувати своїх клініцистів; лише 24% учасників депереходу у зручній вибірці Літтмана (2021) зробили це», і стверджують, що деперехід може «спричинити страждання та навіть спустошення».
Висновок
Кон нагадує нам, що часто повторювані неточності можуть помилково перетворитися на «факти», вводячи в оману клініцистів і пацієнтів. Кон робить висновок: «Існують серйозні проблеми, щоб вирішити, як найкраще підтримати тих, хто зараз страждає від гендерної дисфорії, враховуючи, як мало відомо про цей складний стан. Точний опис того, що наразі говорять і чого не говорять докази, і які додаткові докази потрібні, є вирішальним».
Джерело: SEGM
