Блог

Голландські дебати 2023 року щодо змін статі молоді

Медичні, правові та культурні дебати щодо практики зміни статі молоді прийшли до місця народження Голландського протоколу

Нідерланди, як і решта західного світу, пережили безпрецедентне зростання кількості молоді , яка прагне здійснити гендерний перехід. Як і в інших країнах Заходу, це різке зростання відбулося переважно за рахунок дівчат-підлітків . На відміну від решти західного світу, де ця різка епідеміологічна зміна призвела до наукових дебатів щодо практики переходу молоді, практика Нідерландів була ізольованою від ретельного вивчення — і залишалася такою до цього часу.

Проте три нещодавні події 2023 року — медична публікація у відомому голландськомовному медичному журналі, юридична публікація в голландському юридичному тижневому журналі та двосерійний документальний фільм BNNVARA , ліберального голландського громадського мовника — свідчать про те, що дебати про практику зміни статі неповнолітніх нарешті дійшла до Нідерландів. Нижче ми детально описуємо ключові моменти, порушені під час дебатів, обговорюємо фактори, які сприяли дебатам, і розмірковуємо про значення цих дебатів у Нідерландах та їх наслідки для більшого міжнародного визнання практики гендерного переходу молоді.

Дебати в Нідерландах – ключові висновки

  • Високомедикаментозний підхід до молоді, яка страждає на гендерну дисфорію, потрапив під пильну увагу в Нідерландах.  Нідерланди є як батьківщиною , так і міжнародним експертним центром  практики гендерних змін молоді. Станом на 2023 рік у Нідерландах зростає дискусія в медичному , правовому та культурному  контекстах щодо практики гендерних змін молоді. Нинішня практика гендерних змін молоді в Нідерландах керується Нідерландським протоколом 2018 року .
  • Дебати в Нідерландах важливі для решти західного світу. Голландський протокол 2018 року базується на рекомендаціях Ендокринного товариства 2017 року  та рекомендаціях WPATH 2012 року «Стандарт лікування 7» . Ці самі вказівки сформували практику гендерних змін молоді в решті західного світу. Крім того, Нідерланди продовжують формувати стан догляду за молоддю з гендерною дисфорією в усьому світі, про що свідчить активна участь нідерландських клініцистів у WPATH «Стандарти догляду 8», опубліковані в 2022 році. Таким чином, голландські дебати про «гендерно-афірмативні» методи лікування молоді мають безпосереднє відношення до практики зміни статі молоді на решті Заходу.
  • Все більше голландських і міжнародних експертів стурбовані тим, що потенційні побічні ефекти блокаторів статевого дозрівання —  лікування, яке є центральним у голландському протоколі —  не були належним чином досліджені. Було недостатньо уваги приділено несприятливим ефектам, особливо впливу блокаторів статевого дозрівання на розвиток мозку, пізнання та можливості ефекту «блокування» того, що інакше могло б бути тимчасовою гендерною дисфорією. Зростає визнання того, що вплив блокаторів статевого дозрівання на мозок здебільшого невідомий. Через чутливість теми та ймовірність того, що результати можуть бути негативними, немає повного переконання, що належне дослідження впливу блокаторів статевого дозрівання на мозок буде фінансовано.
  • Голландські критики відзначили, що голландський протокол 2018 року відхилявся від оригінального протоколу в ряді важливих аспектів, не надаючи жодного наукового обґрунтування змін. Нідерландський протокол 2018 року  скасував багато обмежень на право участі в оригінальному голландському протоколі. У початковій версії протоколу лише підлітки, у яких у ранньому дитинстві виникла гендерна дисфорія, мали право проходити медичний перехід. Проте Нідерландський протокол 2018 року послабив це та ряд інших попередніх обмежень, але не надав відповідного наукового обґрунтування змін. Це дуже важливо, оскільки більшість молодих людей, які перейшли згідно з Голландським протоколом 2018 року, сьогодні, ймовірно, мають гендерну дисфорію після пубертатного періоду, і не мали б права на зміну статі на основі початкових критеріїв.
  • Декілька нідерландських експертів з права та етики висловили думку, що поточні голландські рекомендації щодо лікування не є «стандартом лікування» в медико-правовому контексті. Щоб стати стандартом медичної допомоги, перш за все рекомендації мають базуватися на доказах. Навпаки, Голландський протокол 2018 року  не базувався на систематичному огляді доказів. Були й інші обмеження, зокрема необ’єктивний склад команди зацікавлених сторін. Експерти з права та етики закликають до належного оновлення настанов, але зауважте, що зрештою жодна медична настанова, незалежно від того, наскільки добре вона написана, не може виявитися авторитетною в цьому дуже етично обтяженому контексті. Це пов’язано з тим, що питання про те, чи є зміна статі відповідною реакцією суспільства на дитину чи підлітка, що не відповідають статі (розвиток ідентичності яких ще не завершено), є переважно етичним, а не медичним питанням.
  • Голландські критики нинішньої практики закликають до переоцінки практики гендерних переходів молоді. Зростає кількість голосів, які зазначають, що надання високоінвазивних медичних та хірургічних втручань як першої та основної відповіді на гендерну невідповідність у молоді ігнорує висновки нещодавніх систематичних оглядів доказів. Ці огляди не змогли знайти достовірних доказів психологічної користі. Враховуючи відомий перелік факторів шкоди,  критики сумніваються, чи варто Нідерландам розглядати узгодження своєї політики та практики зі Швецією, Англією та Фінляндією. Це призведе до того, що медичне втручання буде збережено лише для гендерної дисфорії, що виникла в дитинстві, і буде проводитися в суто дослідницьких умовах, а підліткову гендерну дисфорію лікувати за допомогою психологічної підтримки.

 

Медичні дебати

Нещодавня публікація в Dutch Journal of Medicine поставила під сумнів достовірність «ґендерно-афірмативного» підходу як основного лікування молодих людей із гендерною дисфорією. Публікація була відповіддю на клінічний урок , написаний командою голландських клініцистів із гендерних питань, опублікований у тому ж журналі. На уроці було описано значно збільшену кількість підлітків із гендерною дисфорією, які звертаються за медичною допомогою в Нідерландах, а також їхні численні супутні психічні захворювання та порушення нервової системи, включаючи аутизм. В уроці згадувалося про «можливу перевагу» блокаторів статевого дозрівання, але визнавалося, що докази непевні:

«Різні дослідження показали, що під час гальмування статевого дозрівання спостерігається зменшення емоційних проблем, депресії та суїцидальності, а також покращення загального функціонування, хоча є також дослідження, в яких не було виявлено жодних змін. Під час лікування вказівки надаються лікарем психологом; це також могло сприяти позитивним змінам, про які повідомлялося».

Незважаючи на цю обережну мову, усі три підлітки із гендерною дисфорією, представлені в уроці, розпочали різні форми гендерно-афірматвних медичних втручань. Молодого чоловіка з гендерною дисфорією, що виникла в дитинстві, було визнано трансгендерною жінкою та призначили блокатори статевого дозрівання. Дві біологічні жінки з початком гендерної дисфорії у підлітковому віці були визнані як трансгендерні чоловіки: одній було схвалено припинення менструації в очікуванні консультації в гендерній клініці, а іншій схвалено початок застосування тестостерону. 

Опублікованому уроку передувала редакційна стаття журналу , яка мала значно обережніший тон. Редакційна стаття підкреслила етичні проблеми надання лікування, не знаючи, чи воно допомагає чи шкодить у довгостроковій перспективі, і закликала до більш детального вивчення етіології гендерного дистресу молодої людини перед початком медичного втручання. Головний редактор журналу зазначив:

«Лікуючи, коли ми не знаємо, чи завдасть шкоди ґендерне лікування згодом, ми пропускаємо висновок Гіппократа: «по-перше, не нашкодь». Тепер, здається, першість належить фразі: «головне, лікуй». Але заподіяння шкоди та добро не те саме, – додав Овідій до слів Гіппократа … Це так само стосується утворення спайок після успішної операції на черевній порожнині…як і можливих довгострокових побічних ефектів блокаторів статевого дозрівання.

Надскладним для продуктивного діалогу з цього приводу, є те, що все, що ви говорите під час гендерних дебатів, можна витлумачити як напад на прихильників чи противників раннього лікування. Чи замінимо ми тоді «спочатку не нашкодь» і «спочатку лікуй» на «спочатку задай питання»? Primum rogare! З якого лабіринту хтось шукає вихід? З чим він або вона бореться в її чи його оточенні?»

Урок також створив критичний рецензований коментар разом із більш детальним доповненням . Автори коментаря відзначили, що урок страждав п’ятьма серйозними проблемами:  

  • На уроці не проводилося розрізнення між дитячою та підлітковою гендерною дисфорією. Початкове голландське дослідження вивчало лише прояви, що виникають у дитинстві, і чітко виключало молодь із підлітковою гендерною дисфорією, яка часто виникає в контексті інших проблем психічного здоров’я. Автори коментаря розкритикували урок за відсутність обговорення цього пункту. Насправді всі представлені пацієнти продовжували гендерно-афірмативні інтервенції, незалежно від віку початку гендерної дисфорії. Зокрема, тестостерон був схвалений для дівчат-підлітків-аутистів із початком гендерної дисфорії в період статевого дозрівання — показання, яке не підтверджено оригінальними дослідженнями , які послужили основою для голландського протоколу.
  • Невідомий довгостроковий рівень жалю для молоді, яка зараз переходить, не був належним чином визнаний. В уроці стверджується, що 98% підлітків, яким прописали крос-статеві гормони, продовжують їх використовувати «довгостроково». Це твердження може змусити когось повірити, що довгострокові показники жалю (принаймні про це свідчить припинення прийому гормонів) низькі. Автори критичного коментаря зазначають, що дослідження , яке цитується як джерело для числа 98% продовження, не може використовуватися для ствердження низького довгострокового жалю. Це пов’язано з тим, що середній період спостереження в дослідженні становив лише 3,5 року для чоловіків і 2,3 року для жінок, і для появи жалю може знадобитися до 10 років.

    Автори зазначають, що короткотермінове спостереження за дослідженням вказує на те, що значна кількість молоді, яка брала участь у дослідженні, зверталася до гендерної клініки протягом останніх кількох років. Було встановлено, що ця група відрізняється від попередніх випадків. Автори зауважують, що «просто невідомо, яким буде відсоток жалю» в цій новій групі пацієнтів.

  • На уроці не було обговорено можливість того, що блокатори статевого дозрівання можуть перешкоджати, а не сприяти роздумам. Клінічний урок представив блокатори статевого дозрівання як час для «подальшого дослідження». Автори коментаря стверджують, що блокатори статевого дозрівання також можуть налаштувати молоду людину на шлях подальшої медичної допомоги. Вони відзначають, що лише 1,4%-6,0% голландської молоді припинили прийом блокаторів статевого дозрівання, а решта – переважна більшість – перейшли до перехресних статевих гормонів. У той час як Амстердамський UMC визнав, що блокатори статевого дозрівання можуть не служити кнопкою паузи, а натомість сприяти продовженню медичних переходів , цей факт не згадувався в клінічному уроці.

    Занепокоєння тим, що блокатори статевого дозрівання можуть мати ефект блокування, «захоплюючи» молоду людину на шляху лікування, було висловлено в огляді Касса у Великобританії . Механізм цього ефекту ще невідомий, але він може включати зупинку психосоціального та сексуального розвитку. Слід зазначити, що до того, як блокатори статевого дозрівання стали широко використовуватися, природне вирішення гендерної дисфорії десь у період статевого дозрівання та поява гомосексуальної орієнтації у більшості постраждалих молодих людей були найпоширенішими наслідками.

  • Потенційно негативний вплив блокаторів статевого дозрівання на розвиток мозку не розглядався. Клінічний урок визнав недостатні дослідження впливу блокаторів статевого дозрівання на мозок підлітків із гендерною дисфорією, але стверджував, що в інших контекстах, окрім гендерної дисфорії, не спостерігалося негативного впливу блокаторів статевого дозрівання на IQ. У критичному коментарі вказується, що це твердження фактично невірне, оскільки принаймні одне дослідження молоді, яка лікувалася від передчасного статевого дозрівання, показало значне падіння IQ зі 100 до 93 лише після двох років гальмування статевого дозрівання. Слід зазначити, що підліткам у дослідженні передчасного статевого дозрівання було в середньому 9,6 років (дівчата) – 11 (хлопчики), коли вони почали пригнічення статевого дозрівання — вік, який лише дещо молодший або порівнянний із поточними показаннями для пригнічення статевого дозрівання для гендерної дисфорії.

    Автори коментарів зазначають, що в літературі є й інші тривожні сигнали про когнітивні ефекти. (Нещодавно випущена Частина II голландського документального фільму «Протокол трансгендерів » присвячена невідомим ефектам блокаторів статевого дозрівання на мозок.)

  • Покладення на застарілі протоколи. Клінічний урок посилався на голландські рекомендації щодо догляду за трансгендерами, « Соматичний догляд за трансгендерами » (фактично Голландський протокол 2018 року) і « Психологічний догляд за трансгендерами » (настанови щодо психологічного догляду) як авторитетні джерела інформації. Автори критичного коментаря зазначають, що ці рекомендації вже застаріли. Крім того, вони не базуються на нещодавньому систематичному огляді літератури. Автори відзначають, що нещодавні систематичні огляди доказів NICE показали, що переваги переходу молоді є дуже низькими.

У коментарі зазначається, що ситуація в Нідерландах є критичною: експоненціально зростає кількість молоді, яка бажає пройти медичний перехід, причина цього явища залишається незрозумілою, а також бракує достовірних доказів того, що внаслідок гендерноо переходу молоді покращиться якість їхнього життя в довгостроковій перспективі.

Автори закінчують закликом до реструктуризації гендерної допомоги молоді в Нідерландах, подібно до дій, вжитих Швецією та Фінляндією: надання широкомасштабної підтримки психічного здоров’я, водночас різко обмежуючи зміну статі набагато вужчою групою та запроваджуючи її лише в дослідницьких умовах:

«Тому, на нашу думку, Нідерланди повинні негайно радикально реформувати гендерну допомогу, наслідуючи приклад Швеції та Фінляндії. Це означало б, що гормони можуть призначатися лише як крайній засіб, у суворому дослідницькому контексті та лише початковій цільовій групі голландського протоколу, а саме: діти з тяжкою гендерною дисфорією з раннього дитинства Для великої групи підлітків, які вперше відчувають гендерну дисфорію на початку статевого дозрівання або навіть пізніше, менш інвазивні втручання, такі як психосоціальна підтримка та лікування додаткових психологічних проблем, має стати втручанням першої лінії. Зрештою, відправною точкою має бути: primum non nocere».

Корисні Посилання

 

Недавня стаття , опублікована в нідерландському юридичному тижневому журналі Nederlands Juristenblad (NJB) , застосувала юридичну позицію до Нідерландського протоколу 2018 року – поточного офіційного керівництва Нідерландів щодо поводження з молоддю з гендерними відмінностями – щоб оцінити, чи вважатиметься цей протокол «стандартом». догляду» в цивільному судочинстві. Щоб дії клініциста вважалися такими, що відповідають «стандарту медичної допомоги», вони повинні бути визнані такими, що відповідають розумінням медичної науки та досвіду, і вони повинні бути такими ж, як і будь-які достатньо компетентні клініцисти тієї ж медичної спеціальності. можна було б виконати за порівнянних обставин, використовуючи засоби, які знаходяться в розумній пропорції до конкретної мети лікування.

Автори стверджують, що відповідна література та прецедентне право вказують на те, що суди повинні приймати медичний протокол як відправну точку для визначення стандарту медичної допомоги лише тоді, коли протокол: (1) ґрунтується на доказах, (2) має обмежений етичний вимір , і (3) був утворений  в належним чином розробленому процесі. Вони стверджують, що при ретельному розгляді суддями «Голландський протокол» 2018 року навряд чи відповідатиме порогу, щоб вважатися стандартом медичної допомоги, оскільки він не відповідає цим ключовим параметрам.  

Нідерландський протокол 2018 року

Автори зауважують, що термін «голландський протокол» має багато значень. Він використовується для опису загального підходу, започаткованого голландською клінічною командою, до лікування молоді з гендерною дисфорією за допомогою блокаторів статевого дозрівання, гормонів перехресного статевого зв’язку та хірургічного втручання. Це також може посилатися на конкретні рекомендації , які продовжували розвиватися з часом . Стаття зосереджена на останній  версії Голландського протоколу 2018 року, яка фактично представляє голландські національні рекомендації щодо медичного лікування молоді з гендерною дисфорією. 

На відміну від попередніх версій протоколу, які наголошували на ретельному відборі суб’єктів із гендерною дисфорією, що виникла в дитинстві, не ускладненою психічними захворюваннями, і встановлювали суворі вікові вимоги, Голландський протокол 2018 року узгоджувався з рекомендаціями Ендокринного товариства та рекомендаціями WPATH Standards of Care 7. У версії голландського протоколу 2018 року було скасовано ключову вимогу щодо виникнення гендерної дисфорії в дитинстві та введено кілька інших змін, таких як зниження віку права на перехресні статеві гормони до 15 років, мастектомію до 16 років, дозволяючи небінарні переходи та запровадження діагностичної термінології МКБ-11, яка більше не потребує терміну «дистрес». SEGM коротко переглянув Голландський протокол 2018 року в попередній публікації , частково відтвореній нижче.

Медичний висновок із текстом Опис, створений автоматично із середньою достовірністю

Автори стверджують, що Голландський протокол 2018 року не можна вважати стандартом медичної допомоги, оскільки (1) він базується на недостатній доказовій базі, (2) він неналежним чином надає медичні повноваження у сфері, яка є питанням етики, а не медицини. і (3) для його створення не було дотримано належного процесу.

  • Недостатня доказова база

Автори зазначають, що суди нададуть повноваження медичному протоколу, лише якщо він ґрунтується на доказах. Вони відзначають, що Голландський протокол 2018 року не базується на науковій основі систематичних оглядів доказів. Крім того, вони зазначають, що систематичні огляди блокаторів статевого дозрівання та міжстатевих гормонів у Великій Британії NICE показали, що достовірність переваг є дуже низькою, використовуючи міжнародний стандарт GRADE (класифікація рекомендацій, оцінки, розвитку та оцінок), який використовується для розробка настанов також у Нідерландах. Автори також зазначають, що кілька інших європейських країн, які оцінювали систематичні огляди доказів, згодом дійшли висновку, що ризики втручань, які ведуть до зміни статі, для молоді, швидше за все, більші, ніж переваги , і що лікування слід вважати експериментальним .

Крім того, автори зауважують, що рішення відмовитися від вимоги щодо «початку гендерної дисфорії в дитинстві», присутнього в попередніх версіях протоколу, не було підтверджено жодними опублікованими дослідженнями. Це дуже актуально, оскільки молодь із підлітковою трансгендерною історією є найпоширенішою презентацією, яку сьогодні лікують Голландським протоколом. Ця проблема ще більше посилює проблеми, які вже існували в основоположному голландському дослідженні, яке отримало гостру увагу минулого року, піднімаючи питання про переваги зміни статі навіть для класичних випадків гендерної дисфорії, що виникають у ранньому дитинстві.

  • Неналежний медичний авторитет, застосований у зв’язку з головним питанням соціальної етики

Посилаючись на Голландський довідник із законодавства про охорону здоров’я, автори зазначають, що медичні протоколи мають дуже мало авторитету при розгляді етичних питань. Автори пояснюють, що коли медичні протоколи стосуються суто медичних питань, вони вважаються такими, що мають значний авторитет, оскільки автори протоколів володіють спеціальними знаннями, якими не володіють інші. Навпаки, медичні протоколи, які стосуються здебільшого етичних питань, таких як плановий аборт або евтаназія, мають менший авторитет, оскільки медичні експерти не мають за своєю суттю вищих знань про те, що є «етичним». Рішення щодо медичних втручань із суттєвими етичними аспектами приймаються шляхом суспільних дебатів, а не рішень медичних експертів.

Автори стверджують, що суттю голландського протоколу є етична, а не медична проблема, і тому суспільство, а не медичні працівники повинні вирішувати, чи є раннє втручання у зміну статі відповідною суспільною реакцією на дитину з гендерною невідповідністю. Вони обговорюють три проблеми, які мають важливе значення для зміни статі в дитинстві, і мають серйозний етичний заряд. По-перше , наукова база є слабкою, і незрозуміло, чи блокатори статевого дозрівання справді «блокують» стан гендерної дисфорії, який інакше міг би вирішитися природним шляхом. По-друге, враховуючи інвазивний характер лікування трансгендерів і пов’язану з ними медичну шкоду, незрозуміло, чи краще ранній перехід, ніж дати дітям шанс відчути природне вирішення гендерної дисфорії пізніше. По-третє , враховуючи вагу рішення, дуже неясно, чи можна вважати дітей віком 9-14 років компетентними давати згоду, і як така згода взаємодіє з правом дітей на відкрите майбутнє .

Автори зазначають, що на відміну від подібних етичних питань, таких як аборти та евтаназія, які широко обговорювалися в Нідерландах, практика зміни статі дорослих була захищена від публічних дебатів — головним чином тому, що це було настільки рідкісним явищем у минулому. Проте, автори стверджують, що тепер, коли захворювання стало набагато більш поширеним, а суб’єкти дослідження включають так багато дітей і підлітків, такі дебати повинні проводитися на публічній арені. До того часу санкціонування голландським протоколом зміни статі неповнолітніх із гендерною невідповідністю має мало авторитету.  

  • Невідповідний процес, використаний для розробки протоколу

Автори пояснюють, що голландський протокольний комітет 2018 року не дотримувався встановленого процесу для розробки надійних методологічних вказівок. Систематичний огляд доказів не призначався. Крім того, склад команди допускав значні конфлікти інтересів, які надмірно впливали на прийняття рішень. Автори особливо зосереджуються на впливі Transvisie, голландської групи захисту прав пацієнтів. Правозахисна група взяла на себе заслугу кількох змін до Голландського протоколу 2018 року, таких як зниження віку мастектомії до 16 років і обмеження ролі психологічних оцінок.

Автори визнають, що голоси трансгендерних стейкхолдерів є важливими для дискусії. Однак вони вказують на очевидне упущення інших важливих голосів, наприклад тих, хто, можливо, боровся з гендерними проблемами, але врешті-решт вирішив їх неінвазивним шляхом, або тих, хто відчував, що їм зашкодив перехідний період, наприклад, тих, хто детрансформувався (здійснив зворотній перехід). Ці критичні упущення упередили розробку протоколу.

Висновки

Автори зазначають, що  зміна статі несе в собі незаперечні ризики:

«Здатність народжувати дітей природним шляхом у багатьох випадках порушується. Так зване збереження фертильності шляхом заморожування яйцеклітин або сперми є шляхом із кількома можливими ускладненнями, і тому не має гарантії успіху; (б) сексуальне функціонування, враховуючи недосконалість нового статевого органу, може бути проблематичним; (c) через складність використовуваних методів існує ймовірність серйозних медичних ускладнень і довічної залежності від медичної допомоги; (d) той факт, що людей розпізнають як транс осіб під час фізичних інтимність може сприйматися як проблема, не в останню чергу в пошуку партнера».

Коли дитина погоджується на медичне лікування з таким значним ризиком і невизначеністю, автори влучно запитують: «Яку лояльність відчуває дитина до свого майбутнього?»

На завершення автори закликають Нідерландський інститут охорони здоров’я, який відповідає за затвердження настанов, взяти на себе ініціативу у створенні нової клінічної настанови. Тим часом вони пропонують, щоб Нідерланди розглянули можливість негайного внесення змін відповідно до тих, які внесли інші європейські країни. Найважливіше те, що вони закликають обмежити право на гендерний перехід підлітків на випадки раннього дитинства, які лікуються виключно в умовах клінічних досліджень. Для підлітків із постпубертатним початком гендерної дисфорії автори рекомендують замість зміни статі надавати широку психологічну підтримку та, у разі супутніх психічних розладів, відповідне втручання в психічне здоров’я.

Корисні Посилання

 

Культурні дебати

Прогресивний ліберальний голландський суспільний мовник Zembla випустив двосерійний документальний фільм голландською мовою « Протокол трансгендерів ». Частина I документального фільму досліджує наукові основи, які лягли в основу голландського протоколу. Частина II розглядає вплив блокаторів статевого дозрівання на мозок дитини. У документальному фільмі виразно стурбований тон. Документальний фільм викликав дебати з голландськими правозахисними групами трансгендерів, на які суспільний мовник пізніше відреагував, повторно висловивши свою стурбованість і рішення показати документальний фільм.

Документальний фільм Зембла

Частина I документального фільму Зембла ставить під сумнів твердження про те, що Голландський протокол є безпечним і ефективним. Документальний фільм охоплює кілька важливих моментів, зокрема:

  • Дуже інвазивний характер втручань : методи лікування, які використовуються в трансгендерній медицині, визнані високоінвазивними з незворотними наслідками на все життя.
  • Історії людей, які перейшли на інший рівень : документальний фільм розповідає про молодих пацієнтів, яких лікують згідно з голландським протоколом, які більше не ідентифікують себе як трансгендери та мають незворотні зміни в своєму тілі.
  • Міжнародна критика : журналісти-розслідувачі опитали трьох міжнародних експертів (Швеція, Фінляндія), які стверджують, що доказів недостатньо. Експерти відзначають, що в інших галузях медицини такі низькоякісні докази не дозволять служити основою для таких високоінвазивних медичних і хірургічних втручань для молоді.
  • Голландська критика : п’ять голландських експертів (чотири методисти та один професор дитячої психології) прямо заявляють, що доказів недостатньо.
  • Недостатні дебати : з п’яти опитаних піддослідних лише один вважав, що він може обговорювати свої проблеми на камеру.  

Набагато коротша Частина II документального фільму підсумовує ключові питання з Частини I та зосереджується на питанні про вплив блокаторів статевого дозрівання на мозок дитини. У документальному фільмі робиться висновок, що існує тривожна відсутність досліджень потенційних несприятливих наслідків:

  • Потенційний несприятливий вплив блокаторів статевого дозрівання на мозок був висунутий з самого початку, з планами ретельного дослідження їх впливу. Документальний фільм повторює радіоролик 2006 року, в якому дослідники голландської гендерної клініки обговорюють план проведення ретельних досліджень: «Багато змін відбувається в мозку під час статевого дозрівання, також під впливом статевих гормонів, але ніхто точно їх всі не знає. Ми плануємо дослідити вплив затримки статевого дозрівання на розвиток мозку».
  • Проте проведені дослідження були вкрай неадекватними. Документальний фільм розповідає про єдине голландське дослідження 2015 року , яке дійшло висновку, що блокатори статевого дозрівання не впливають на мозок. Журналісти взяли інтерв’ю у невролога, який є співавтором дослідження. Нейроболог зауважує, що дуже малий розмір вибірки дослідження та обмежені результати не дозволяють зробити висновок, що блокатори статевого дозрівання не впливають на мозок. Нейроболог зазначає, що «останні дослідження на тваринах показали, що блокатори статевого дозрівання справді можуть впливати на розвиток і функціонування мозку».
  • Амстердамський UMC визнає обмеження досліджень, але стверджує, що тривога не виправдана. Дослідники амстердамської клініки UMC не настільки стурбовані відсутністю досліджень блокаторів статевого дозрівання на мозок підлітків, стверджуючи, що рівень освіти не вплинув на базові показники IQ дітей. (Звичайно, IQ є лише одним із показників функціонування мозку, а рівень освіти є, у кращому випадку, непрямим показником IQ.)
  • Відсутність фінансування досліджень і «дух часу» перешкоджають проведенню додаткових досліджень про вплив блокаторів статевого дозрівання на мозок. Невролог, опитаний у документальному фільмі, пояснює чутливість вивчення впливу блокаторів статевого дозрівання на розвиток мозку та когнітивне функціонування підлітків: якщо виявиться, що вплив є негативним, цей шлях лікування більше не можна вважати виправданим.

Критика голландських правозахисних груп трансгендерів і відповідь мовника

В очікуванні документального фільму голландські правозахисні групи трансгендерів висловили крайнє невдоволення. Вони виступили із заявою з 10 пунктів, у якій стверджували, що оскільки трансгендерність є внутрішнім станом, лише діти самі можуть визначити, чи є вони трансгендерами. Вони також висловили думку, що показанням до лікування є не діагноз, а бажання дитини щодо такого лікування за умови, що дитина та/або її опікуни повністю поінформовані про ризики та переваги. Група наполягала на тому, що наявні докази вже достатні для висновку про переваги, і стверджувала, що вимога доказів вищої якості для цієї галузі медицини є подвійним стандартом і неможлива, оскільки таке дослідження незмінно буде неетичним.

Правозахисні групи відкинули важливість міжнародних змін. Вони зазначили, що нещодавнє «стриманість» Швеції, Фінляндії та Англії щодо молоді, яка змінює стать, та їхнє «очевидне відхилення від Голландського протоколу» не слід вважати «нормативним поглядом». Вони відзначили, що Швеція та Фінляндія відстають у лікуванні  молодих трансгендерів, оскільки почали цю опіку через 20 років після Нідерландів. Групи особливо зневажливо поставилися до «згортання догляду за трансгендерними підлітками» в Англії:

«Доповідь Касса з Англії спирається на огляд NICE для оцінки доказів використання інгібіторів статевого дозрівання. Висновок про те, що на основі цих доказів не можна зробити жодних рекомендацій щодо політики, не відповідає оцінці WPATH (Всесвітньої професійної асоціації). Transgender Health). Крім того, невідомо, які «експерти» проводили огляд, і тому не можна виключати, що політичні чи ідеологічні міркування зіграли певну роль у плануванні та аналізі огляду».

Правозахисні групи коротко звернулися до різкого збільшення кількості молоді, яка звертається за допомогою, стверджуючи, що «підвищення попиту молоді на допомогу, швидше за все, можна пояснити усуненням бар’єрів через зниження стигми та кращий доступ до допомоги». Що стосується зміни статевого співвідношення, яке надає значну перевагу дівчатам-підліткам, групи стверджують, що у середньому по всіх вікових групах співвідношення статей є збалансованим. Крім того, всупереч різкому збільшенню кількості підлітків із гендерною дисфорією, задокументованим усіма звітними гендерними клініками на Заході, включаючи голландську гендерну клініку, групи захисту прав трансгендерів стверджували, що «не існує так званого вибуху трансгендерних хлопчиків відповідно до до WPATH у своїх нових стандартах медичної допомоги ».

Нідерландська громадська телекомпанія, яка підготувала документальний фільм, надала таку відповідь: 

«Дуже важливо, щоб люди, які покладаються на гендерну допомогу, отримували правильну інформацію та отримували належну та дбайливу допомогу. Кожна людина має на це право. Нідерландський протокол був протестований на певній популяції пацієнтів. Нинішня група пацієнтів відрізняється ключовими моментами. Фінські та шведські психіатри, які мають великий досвід роботи з гендерною опікою, висловлюють різку критику того, як голландський протокол застосовувався в останні роки. 

На думку цих лікарів та органів охорони здоров’я в їхніх країнах, недостатньо доказів, на основі яких можна базувати частково незворотні методи лікування. Тим більше, що це стосується неповнолітніх та вразливих пацієнтів. Влада таких країн, як Великобританія та Данія, також змінила систему охорони здоров’я з цієї причини. А в інших країнах, наприклад у Франції, лікарі та уряди висловили занепокоєння. Журналістські розслідування, такі як Zembla, спрямовані на розкриття фактів і можуть фактично призвести до кращого догляду та кращого становища для вразливих груп».

Корисні Посилання:

 

Фактори, що сприяють голландським дебатам

Практика гендерної зміни молоді в Нідерландах уникала ретельної перевірки в основному через переконання, що на відміну від інших західних країн, де за останні роки спостерігалося вибухове зростання кількості підліткових гендерних дисфорій, ускладнених супутніми психічними захворюваннями, Нідерланди були захищений від цієї тенденції. Іншою ймовірною причиною відсутності дискусій було те, що допомога була зосереджена в одному центрі, який започаткував цю практику, Amsterdam UMC, вселяючи впевненість, що група видатних клініцистів із гендерних питань може безпечно масштабувати практику.

Обидва ці припущення були суттєво оскаржені минулого року.

  • Нарешті було визнано помітну зміну проявів гендерної дисфорії в Нідерландах . Станом на 2012 рік близько 50 голландських молодих людей щороку прагнули змінити стать. Це число почало різко збільшуватися приблизно в 2013 році з продовженням тенденції до зростання. У звіті, підготовленому на замовлення уряду Нідерландів, який проаналізував дані списків очікування , було підраховано, що було 900 нових запитів на рік лише на блокатори статевого дозрівання — окремо та на відміну від молодих людей, які отримували лише перехресні гормони . Хоча точні дані про направлення молоді недоступні, очевидно, що в Нідерландах спостерігається подібна епідеміологічна тенденція, яка спостерігається в західному світі: а саме стрімке зростання кількості підлітків, які бажають змінити стать, перевага кого є народжені жінки.

Автоматично створений графік із лінією та опис лінійного графіка

Arnoldussen M, Steensma TD, Popma A, van der Miesen AIR, Twisk JWR, de Vries ALC. Переоцінка голландського підходу: чи відрізняються трансгендерні молоді люди, яких нещодавно направили, порівняно з попередніми направленнями? Eur дитяча підліткова психіатрія. 2020; 29 (6): 803-811. doi: 10.1007/s00787-019-01394-6

  • Незважаючи на різке зростання кількості випадків захворювання та зміну співвідношення статей на користь жінок, яке почалося приблизно у 2015 році, аж до 2020 року нідерландські дослідники продовжували вірити, що нові випадки були по суті ідентичні випадкам, які були виявлені раніше. Голландський протокол був спочатку розроблений. Це вказує на те, що немає гострої потреби переоцінювати практику зміни статі молоді, викладену в голландському протоколі:

«Описані результати мають клінічне значення для забезпечення раннього медичного втручання. Оскільки оцінювані підлітки дуже схожі за більшістю відповідних характеристик протягом багатьох років, це дає впевненість, що раннє медичне лікування також може бути корисним для нещодавніх звернень. Цілком імовірно, що отримані раніше результати щодо ефективності голландського протоколу, який включає придушення статевого дозрівання як частину мультидисциплінарного підходу [13, 14], можна узагальнити на трансгендерних підлітків, які зараз звертаються». (Арнольдуссен та ін., 2020 р., стор. 7)

  • Однак повторний аналіз у 2022 році популяції голландської молоді, яка звернулася за опікою, проведений тими самими авторами, призвів до помітно інших висновків. Молоді люди були старшими, мали значно меншу гендерну невідповідність у дитинстві, були «більш незадоволені різними аспектами свого тіла» та мали більше психологічних проблем. Дослідники визнали, що прояв гендерної дисфорії у молоді суттєво змінився, і визнали потребу в «більш індивідуальному догляді». Хоча це ще не заклик до принципово нового підходу, це було визнанням помилковості попереднього припущення про те, що на даний момент молодих людей можна впевнено лікувати за допомогою протоколу, розробленого для помітно інших попередніх випадків:

«Це дослідження має кілька клінічних наслідків. Відмінності в демографічних, діагностичних і лікувальних характеристиках, гендерній неконформності в дитинстві та образі тіла серед підлітків із старшої та молодшої групи свідчать про необхідність більш індивідуального догляду . Щоб переконатися, що кожен підліток отримує те лікування, яке йому найкраще підходить, важливо ретельно вивчити всі аспекти статі та загального функціонування з усіма підлітками, перш ніж приймати рішення щодо подальшого лікування [40]. Висновок попереднього дослідження про те, що гендерно підтверджувальне лікування в ранньому віці може принести користь, не обов’язково є обґрунтованим для всіх [20]». (Арнольдуссен та ін., 2022 р., стор. 8, курсив додано )

  • Обсяги зросли понад можливості, якими могла ефективно керувати первісна амстердамська клініка UMC . До 2018 року амстердамська клініка UMC була фактично єдиним центром, що надавав послуги переходу молоді. Однак можливості клініки були обмежені, оскільки кількість молоді, яка зверталася за медичною допомогою, почала різко зростати, а список очікування зріс до 2 років і більше. У результаті більше клінік почали надавати допомогу трансгендерній молоді. Окрім додавання другої клініки UMC, Radboudumc UMC став сайтом для трансгендерної допомоги молоді. Крім того, ряд постачальників послуг психічного здоров’я поза системою UMC почали надавати діагностичні оцінки.

Наступні додаткові фактори, ймовірно, сприяли дебатам у Нідерландах:

  • З’явилися люди, що здійснюють зворотній перехід . На міжнародному рівні та в Нідерландах зростає обізнаність про детрансишен. Молодий чоловік на ім’я «Мартен», який у 16 ​​років здійснив перехід, стверджує , що цей перехід «знищив його життя», і найняв адвоката, щоб вивчити можливості отримання компенсації. Невелика кількість голландських детрансишерів також висловилися в соціальних мережах.
  • Фундаментальне дослідження потрапило під пильну увагу на міжнародному рівні . Дослідження, які підтримують практичну зміну статі молоді, нещодавно привернули увагу . Дослідження підкреслили той факт, що голландський протокол ніколи не розроблявся та не тестувався як лікування гендерної дисфорії у підлітків. Крім того, уважне вивчення оригінальних голландських досліджень показало, що немає достовірних доказів того, що навіть молоді люди з гендерною дисфорією, що виникла в дитинстві, отримують користь від переходу. Цей висновок узгоджується з систематичним оглядом доказів NICE, який виявив, що основне голландське дослідження блокаторів статевого дозрівання дало лише дуже низьку вірогідність користі через критичний ризик упередженості в дизайні дослідження.
  • У Нідерландах з’явилося більше розмаїття клінічних думок . У міру того як залучається все більше постачальників послуг, окрім початкової команди UMC з Амстердама, яка була піонером у лікуванні та на сьогоднішній день очолює голландські дослідження, погляди голландської медичної спільноти стають різноманітнішими. Один із провідних клініцистів Radboudmumc UMC нещодавно висловив застереження: «Це чудово, що траєкторія [лікування] трансгендерів існує, але ви повинні використовувати все, що доступно, щоб запобігти медичному втручанню… Ці гормони статевого дозрівання зазвичай ініціюють психосексуальний розвиток. Якщо ви гальмуєте їх,  діти навряд чи проходять через такий розвиток. Я думаю, що це викликає велике занепокоєння».
  • Європейські зміни більше не можна ігнорувати . Деякі європейські країни, включаючи Швецію, Фінляндію, Норвегію, Данію та Великобританію, або різко обмежили практику переходу молоді, або висловили серйозну стурбованість цією практикою після систематичного перегляду доказів. Ці зміни не залишилися непоміченими в Нідерландах.

 

SEGM на винос

Неможливо переоцінити важливість дебатів про практику переходу молоді в Нідерланди. Нідерланди є батьківщиною Голландського протоколу — практики медичного переходу неповнолітніх. Клініка, яка започаткувала лікування, Медичний центр Амстердамського університету/UMC (колишній VUmc), стала міжнародним центром експертних знань  для молоді, яка займається гендерною зміною. Нідерландський протокол 2018 року базується на рекомендаціях WPATH SOC7 та 2017 Endocrine Society , які є тими самими рекомендаціями, які сформували практику гендерної зміни молоді в решті західного світу. Важливо, що Амстердамський UMC також активно формує підхід до догляду за молоддю з гендерною дисфорією в усьому світі: голландські клініцисти зробили внесок у « практично кожен розділ останнього (восьмого) видання Стандартів догляду WPATH для трансгендерних осіб ».

Це не перша дискусія про практику переходу молоді в Нідерландах. Наприкінці 1990-х років практика зміни статі молоді жваво обговорювалася в ЗМІ, хоча й на короткий період. Міністерство охорони здоров’я Нідерландів поклало край дискусії лише за кілька тижнів (як задокументовано в нещодавно опублікованій книзі про історію голландського протоколу), ухваливши рішення, що ця практика є етично прийнятною, оскільки вона «ретельно розроблена, ” „виправлено”, а також тому, що „ефективність лікування не ставиться під сумнів у сучасному стані науки”.

Можна стверджувати, що стан науки 2023 року ставить під сумнів ефективність лікування, тоді як аргумент про те, що протокол є «фіксованим», більше не є точним. Критерії продовжували розвиватися, часто без добре задокументованого наукового обґрунтування чи доказів безпеки та ефективності. Крім того, голландський протокол 2018 року , який визнано  Амстердамським центром медичного обслуговування як національні настанови з лікування  Нідерландів , визнає, що він відхилився від початкової передумови, а натомість «узгоджено з міжнародними настановами, такими як Стандарти медичної допомоги, опубліковані Всесвітньою професійною асоціацією. для трансгендерного здоров’я (WPATH) (Coleman, 2012) та Рекомендації Ендокринного товариства (Hembree, 2017)…». Це вказує на те, що Голландський протокол 2018 року не лише страждає від власних унікальних проблем, про які йшлося вище, але, ймовірно, успадкував добре задокументовані серйозні методологічні проблеми WPATH SOC7 і проблемні рекомендації Ендокринного товариства 2017 року . Важливо, що оновлена ​​настанова WPATH SOC 8 від 2022 року також нещодавно зазнала гострої  критики з боку експертів із доказової медицини через численні методологічні помилки, включно з тим, що рекомендації щодо лікування підлітків не базуються на будь-яких систематичних оглядах доказів. 

Нідерландські дебати тільки почалися. На сьогоднішній день визнання слабкої доказової бази та мінливої ​​бази населення не призвело до офіційної зміни підходів до лікування. Чи прислухається Міністерство охорони здоров’я Нідерландів до пропозицій останніх критичних публікацій у голландській професійній та масовій пресі, ще належить побачити. Однак той факт, що Голландський протокол 2018 року, який було заплановано оновити влітку 2023 року, ще не оновлено, може свідчити про визнання того, що зміни, необхідні для приведення протоколу у відповідність до принципів доказової медицини, можуть бути істотніше, ніж передбачалося спочатку. 

Джерело: SEGM

Tags: , , ,