ВООЗ уточнює, що «зміна статі» не підтверджується доказами щодо дітей і підлітків, але сповіщає, що вона рекомендуватиме розширену доступність гормонів і юридичне визнання зміни статі для всіх інших.

Резюме

15 січня 2024 року Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оприлюднила оновлену заяву щодо свого плану розробки рекомендацій стосовно охорони здоров’я для «трансгендерних та гендерно неконформних [TGD] людей». Попередня заява, опублікована наприкінці грудня 2023 року, викликало велике занепокоєння громадськості . Різні зацікавлені сторони — групи клініцистів , ЛГБТ- групи , батьківські групи та борці за права жінок — висловили занепокоєння тим, що ВООЗ, схоже, діє на основі недоведеного припущення про те, що розширення доступу до статевих гормонів, є універсальним рішенням. Крім того, ці групи також заперечували припущення ВООЗ про те, що юридичне визнання самопроголошеної статі є ключовим правом людини і має бути прийнято правовими системами в усьому світі.

У попередньому повідомленні говорилося про те, що Керівний комітет ВООЗ з рекомендацій зосередився на тому, як перетворити ці дві позиції в авторитетні рекомендації для охорони здоров’я та правових систем у всьому світі, а не розглядав, чи варто це робити. Розгляд повного спектру переваг і ризиків таких рекомендацій має вирішальне значення, враховуючи різке зростання кількості осіб, особливо молодих людей, які заявляють про себе як трансгендерних та гендерно неконформних осіб за останні роки. Існує значна невизначеність щодо цього явища та наслідків потенційних медичних і правових «ґендерно-ствердних» рекомендацій, особливо для вразливих груп молоді з недавньою історією трансгендерного переходу, а також для безпеки жінок і дівчат у цілому.

Інший сигнал про те, що керівний комітет рекомендації розглядав ці дві позиції як усталені, а не на обговорення, очевидний у складі групи розробки рекомендації (GDG), обраної для видання рекомендацій. Значна кількість членів GDG займає керівні посади в організаціях, основною місією яких є сприяння широкому доступу до гормонів та/або юридичне визнання самовизначеної статі ( також відоме як «закони про самоідентифікацію»). Схоже, що всі члени GDG, крім чотирьох, мають значні конфлікти інтересів . Політика ВООЗ щодо конфлікту інтересів (COI) захищає від інтересів, які можуть заважати членам неупереджено оцінювати докази та видавати рекомендації на основі доказів. Той факт, що ці зв’язки не розглядалися як проблемні та пройшли перевірку COI, послав сильний сигнал щодо напряму рекомендації.

Занепокоєні зацікавлені сторони в усьому світі відзначили, що члени GDG мали не тільки серйозні інтелектуальні та фінансові конфлікти щодо запланованих рекомендацій, але й те, що в GDG були відсутні важливі точки зору. GDG не містив жодної людини, яка б була стурбована ризиками широкого доступу до гормонів для молоді з нещодавно виявленою ідентичністю TGD (включаючи молодь-геїв, молодь із аутичним спектром та молодь із психічними захворюваннями) або потенційну шкоду для репродуктивної системи, материнства та здоров’я плоду. Вони також відзначили відсутність представників прав жінок, які повинні бути обов’язковими зацікавленими сторонами в обговоренні законів, які б дозволили народженим чоловікам юридично визнаватися жінками та мати доступ до приміщень лише для жінок незалежно від статусу медичного переходу.

У відповідь на це публічне висловлення занепокоєння ВООЗ опублікувала оновлену заяву разом із поширеними запитаннями , що містять роз’яснення щодо запланованих рекомендацій TGD. ВООЗ також подовжила період публічних консультацій ще на три тижні. Новий термін подання коментарів – 2 лютого 2024 року.

Протягом останніх двох тижнів Товариство доказової гендерної медицини (SEGM) аналізувало ооновлену заяву ВООЗ, відповіді на поширені запитання , які його супроводжували, і документи, на які посилаються в поширених питаннях. Хоча деякі занепокоєння було знято (наприклад, ВООЗ пояснила, що вона не планує включати дітей і підлітків у свої майбутні рекомендації щодо розширення доступу до гормонів), інші занепокоєння залишаються (наприклад, уразлива група молодих людей віком до 25 років все ще залишається в списку). Загальне занепокоєння щодо того, що ВООЗ може бути ненавмисно залучена до створення упередженого керівництва, лише посилилося на основі наданої додаткової інформації.

Занепокоєння щодо того, що ВООЗ може діяти на основі припущень, що не ґрунтуються на доказах, стало особливо важливим після того, як ми переглянули дві попередні рекомендації, в яких ВООЗ зазначила, що слугуватиме прецедентами для майбутніх рекомендацій: рекомендації щодо самообслуговування та ВІЛ. Згідно з цим, стало очевидно, що в процесі створення цих керівних принципів гучні заяви щодо необхідності забезпечення широкого доступу до гормонів і визнання гендерної самоідентифікації в правових системах пустили коріння без належного обґрунтування.

Ці два суперечливі уявлення набули сили не завдяки аналізу доказів користі та шкоди впливу гормонів чи аналізу складного взаємовпливу прав людини, залучених до рекомендацій щодо юридичного визнання самопроголошеної статі, а через процес погано підтверджених заяв в трьох ключових документах ВООЗ: систематичного огляду , настанов із самообслуговування та настанов щодо ВІЛ , усі опубліковані в період з березня по липень 2022 р. На той час, коли ВООЗ офіційно визнала свої плани щодо розробки настанови щодо TGD у жовтні 2022 р. , намір сприяти широкій доступності гормонів і законів самоідентифікації виявився встановленим.

Враховуючи стрімке зростання кількості осіб, особливо молоді, які заявляли про те, що вони трансгендери чи гендерно неконформні особи (TGD), останніми роками в усьому світі, терміново потрібне наукове обґрунтовання щодо застосування статевих гормонів. Однак, щоб відновити довіру до запланованих рекомендацій ВООЗ щодо TGD, поточний процес має зазнати суттєвих змін. Це включає повторну перевірку обґрунтованості базових припущень, перегляд обсягу настанови та зміну складу GDG для забезпечення належного управління конфліктами інтересів і адекватного представлення різноманітності думок у цій складній сфері. Продовження процесу як є, лише з мінімальними змінами, навряд чи призведе до надійного висновку.

Нижче ми подаємо наш детальний аналіз.

Застереження: хоча ми зробили все можливе, щоб проаналізувати інформацію, надану ВООЗ, ми не маємо доступу до ключових документів, що стосуються процесу розробки цієї рекомендації. Такі документи включають пропозицію щодо рекомендацій, запитання щодо рекомендацій стосовно настанови та перевірки конкретних доказів, замовлених ВООЗ. Крім того, додаткова інформація, оприлюднена ВООЗ на початку січня, містить сотні сторінок посилань, які вимагали аналізу протягом короткого періоду часу. Таким чином, наша оцінка проблем у процесі ВООЗ обмежена і може містити деякі неточності. Ми вітаємо діалог з ВООЗ щодо наших висновків. Ми також закликаємо ВООЗ розглянути, як забезпечити більшу прозорість у цьому процесі, з огляду на першочергову важливість цих майбутніх рекомендацій TGD для зацікавлених сторін у всьому світі.

Детальний аналіз

Нижче ми детально пояснюємо наші ключові висновки про те, що (1) основна точка зору ВООЗ щодо втручань для зміни статі, не ґрунтується на доказах і суперечить сама собі з точки зору прав людини; (2) Рішення ВООЗ не рекомендувати гендерно афірмативну терапію для підлітків є доречним, але занепокоєння щодо молодих дорослих залишається; і (3) необхідні значні зміни в поточному процесі, щоб відновити довіру до дійсності запланованої настанови.

Закінчуємо нашими рекомендаціями.

1. Передбачувана основна точка зору ВООЗ для поточної рекомендації щодо зміни статі не ґрунтується на доказах і є суперечливою з точки зору «права на здоров’я».

Хоча формулювання в попередньому повідомленні ВООЗ припускало, що на додаток до рекомендацій щодо юридичного визнання самовизначеної статі, ВООЗ планує сприяти розширенню доступу до статевих гормонів (наприклад, в заяві зазначено, що «нові рекомендації нададуть докази та вказівки щодо впровадження …спрямовані на розширення доступу та використання гормонів” та вказав «зміну статі, включаючи гормони» як ключову мету).

У поширених запитаннях зазначено, що «запропонована рекомендація базується на» двох конкретних рекомендаціях ВООЗ: рекомендації щодо «самообслуговування» від червня 2022 року та рекомендації щодо ВІЛ від липня 2022 року . Під час перегляду обох рекомендацій щодо їхніх тверджень про зміни статі, ключовий уривок, наведений нижче, з’являється в обох:

«Принципи гендерної рівності та прав людини при постачанні якісних гормонів, що підтверджують стать, мають вирішальне значення для розширення доступу до цього важливого втручання та зменшення дискримінації за ознакою гендерної ідентичності».

Враховуючи ймовірне центральне значення цього твердження для майбутніх рекомендацій щодо «зміни статі», ми спробували відстежити походження цього твердження та його еволюцію з часом. Ми виявили, що цій заяві бракує належної доказової бази, і вона стала авторитетною «існуючою інструкцією» через циклічні посилання.

Ми також проаналізували це твердження з точки зору прав людини, щоб краще зрозуміти, як ці твердження вписуються в складні рамки прав людини. Ми виявили, що це твердження суперечить самому собі з точки зору прав людини та суперечить праву на здоров’я , яке визначається як «право на найвищий досяжний рівень фізичного та психічного здоров’я». Просування медичних втручань, які не ґрунтуються на доказах, як загальнокорисних, не сприяє праву на здоров’я, і, можна сказати, загрожує йому, підриваючи справжню інформовану згоду.

Ми подаємо наш аналіз нижче.

Історія та еволюція заяви ВООЗ про розширення доступу до гормонів

Заява ВООЗ « Принципи ґендерної рівності та прав людини при постачанні якісних гормонів, що використовують для зміни статі, мають вирішальне значення для розширення доступу до цього важливого втручання та зменшення дискримінації за ґендерною ідентичністю », вперше з’явилася в систематичному огляді ВООЗ у березні 2022 року. Потім це твердження було повторено в рекомендації ВООЗ із самообслуговування в червні 2022 року та знову опубліковано в рекомендації ВООЗ щодо ВІЛ у липні 2022 року. Нижче ми детально описуємо еволюцію твердження та те, як воно було оновлено до свого поточного офіційного позначення ВООЗ « попередні вказівки» без достовірних доказів на її підтвердження.

Систематичний огляд доказів ВООЗ, березень 2022 р. Схоже, що твердження, про яке йде мова, могло вперше з’явитися в пресі в березні 2022 р. у систематичному огляді доказів (ВООЗ СР), який було проведено на замовлення ВООЗ для підтримки своєї рекомендації щодо «самообслуговування» .Поява цього твердження у висновках СР свідчить про те, що висновок було отримано з аналізу СР. Однак, читаючи СР, автори віддають перевагу заяві групі розробки настанов (GDG), якій доручено розробити настанови ВООЗ із самообслуговування, для чого було замовлено цей СР.Єдиною підставою для цього твердження, здається, є п’ять досліджень, знайдених SR, які повідомляють про переваги та цінності людей, які страждають на ТГД, щодо самостійного прийому гормонів — без урахування користі, шкоди чи їх балансу. Автори SR визнають ці «обмежені дані», але, що дивує , зосереджують висновок на твердженні, яке не виникло в результаті їхнього аналізу. Не тільки повторна публікація висновку іншої групи як висновку власного SR вводить в оману, але й створює основу для циклічного посилання, що ускладнює оцінку достовірності цього твердження.Варто відзначити, що є кілька випадків, коли СР представив докази в упередженій або оманливій формі, які, здавалося, сприяли просуванню погляду, що статеві гормони, є універсально корисними. Наприклад, автори посилалися на результати проведеного на замовлення WPATH систематичного огляду (WPATH – Всесвітня професійна організація здоров’я трансгендерів) доказів таким чином, щоб читач міг припустити, що огляд виявив достовірний зв’язок між прийомом гормонів і покращенням психічного здоров’я, але обмеження в дизайні дослідження, не міг підтвердити, що гормони спричинили покращення:

« Нещодавній систематичний огляд літератури виявив, що гормональна терапія була пов’язана з підвищенням якості життя, зниженням депресії та тривоги, хоча впевненість у причинно-наслідковому характері цих зв’язків була обмеженою, оскільки існуючі дослідження мають відносно високий потенціал для упередженості в організації дослідження , мають невеликі розміри вибірки, і, можливо, не в змозі розділити наслідки кількох втручань ». [курсив додано]

Це неточно. У WPATH SR чітко зазначено:

« Цей систематичний огляд 20 досліджень виявив докази того, що гормональна терапія для зміни статі може бути пов’язана з покращенням показників якості життя та зменшенням симптомів депресії та тривоги серед трансгендерних людей. Асоціації були схожими за гендерною ідентичністю та віком. Міцність доказів цих висновків низька через методологічні обмеження (табл. 6). Неможливо було зробити висновки про вплив гормональної терапії на смерть від самогубства. ”[курсив додано]

Таким чином, «високий ризик упередженості» та «низька якість» позначення доказів у розглянутому огляді стосувалися не лише причинно- наслідкового характеру асоціацій, але й самих асоціацій. Крім того, автори SR не звернули увагу на те, що систематичний огляд WPATH оцінював лише потенційний вплив гормонів на психічне здоров’я та не зміг оцінити вплив на фізичне здоров’я (користь чи шкоду), незважаючи на те, що це передбачено в його зареєстрованому протоколі .

В іншому випадку автори WHO SR посилалися на WPATH як на авторитетне джерело інформації про статеві гормони. Автори не звернули увагу на те, що рекомендації WPATH «Стандарти лікування 7», які пропагували ідею про те, що гормони повинні бути широко доступними для тих, хто їх хоче (так звана «модель медичної допомоги за інформованою згодою»), не відповідають базовому стандарту для доказів. на основі вказівок (Оновлені стандарти медичної допомоги 8 мають подібні обмеження та широко визнані такими, що не ґрунтуються на доказах .)

Повертаючись до основного твердження, про яке йде мова, хоча це твердження з’являється у висновку замовленої СР, у цьому конкретному випадку воно являє собою циклічне посилання, оскільки СР не можна вважати таким, що надає достовірні докази на підтримку цього конкретного твердження.
Рекомендації ВООЗ із самообслуговування, червень 2022 р. Це твердження повторюється в червні 2022 р. у Керівництві ВООЗ із самообслуговування в розділі «Зміцнення сексуального здоров’я» з позначенням «Ключове зауваження»:Додаток 7 на сторінці 152 Керівництва ВООЗ із самообслуговування посилається на джерело для «Ключового зауваження 3». Однак посилання спрямовує читачів до систематичного огляду ВООЗ, про який йшлося вище. Це підсилює вже встановлену модель циклічного посилання: систематичний огляд ВООЗ посилається на рекомендації щодо самообслуговування, тоді як Керівництво із самообслуговування посилається на систематичний огляд.Позначення цього твердження як « Ключове зауваження », а не як авторитетна « Рекомендація », заслуговує на уважний розгляд. Саме «Ключове міркування» є новою категорією твердження в настанові з неясним значенням. Раніше рекомендації ВООЗ (та інших організацій) на основі доказів оперували двома типами тверджень: «рекомендації, що ґрунтуються на доказах» і «заяви про належну практику». Кожна категорія має чіткі визначення та добре зрозумілі значення. Рекомендації, засновані на фактичних даних, базуються на огляді найкращих наявних доказів і оцінюються за міцністю за стандартною методологією GRADE. Твердження про належну практику виражають загальновизнані поняття, які не вимагають систематичного синтезу доказів, але, тим не менш, їх важливо викладати для зміцнення здоров’я.Рекомендації із самообслуговування можуть бути першими, коли ВООЗ представила «Ключові міркування» як третій тип твердження. Хоча йому бракує формального визначення, згідно з описом ВООЗ, «Ключові міркування» використовуються в ситуаціях, коли «недостатньо доказів для надання рекомендації та для яких найкраща практика залишається невизначеною » (с. 30).Хоча історія введення «Ключових міркувань» і роль, яку вони відіграватимуть у рекомендаціях, що ґрунтуються на доказах, залишається незрозумілою (довідник ВООЗ із розробки настанов не описує цей тип тверджень), само собою зрозуміло, що твердження, які не підтверджені доказами та представляють невизначену практику, не повинні використовуватися як основа для зміни системи охорони здоров’я чи законодавства.
Рекомендації ВООЗ щодо ВІЛ, липень 2022 р. Далі це положення з’являється в Рекомендаціях ВООЗ щодо ВІЛ , опублікованих через місяць. Однак лише за один місяць ця заява зазнала значних змін у тому, як її описує ВООЗ. Він більше не описується як «Ключове зауваження», а натомість має набагато більш авторитетне позначення «існуюча інструкція».

Посилання на цю заяву (довідковий номер 182) спрямовує читачів до Керівництва щодо самообслуговування, описаного вище, без представлення нової інформації. Незрозуміло, чому заява, яка спочатку була описана як посилання на невизначену практику без доказів у настанові щодо самообслуговування 2022 року, набула набагато більш авторитетного статусу «існуючої настанови» в настанові щодо ВІЛ 2022 року.

Крім того, у примітці 21 є посилання на «Рекомендації ВООЗ щодо медичних послуг для трансгендерних людей і людей із гендерним різноманіттям», які описані як «розробляються на момент написання» у 2022 році. Оскільки жодних інших рекомендацій ВООЗ на тему ТГД не було розроблено, час, розумно припустити, що виноска 21 стосується поточних настанов TGD. Це також свідчить про те, що дане твердження може відігравати ключову роль у майбутніх настановах TGD.

Аналіз права на здоров’я

Як зазначалося вище, першою рекомендацією ВООЗ, у якій використовується згадане твердження, є Рекомендації ВООЗ із самообслуговування 2022 року , де воно відображається як «Ключове зауваження 3» у розділі таблиці рекомендацій «Зміцнення сексуального здоров’я» (див. нижче).

З точки зору прав людини, «Ключове міркування 3» об’єднує три різні права: право на самовизначення, право на недискримінацію та право на здоров’я. З огляду на те, що в першу чергу розглядається питання про здоров’я та використання ліків, ми зосереджуємо наш аналіз на праві на здоров’я, яке включає право на якісну допомогу, відповідну з медичної та наукової точки зору.

Ключове міркування 3 визнає, що використання гормонів не підтверджено доказами, але зазначає, що «розширення доступу» до «гормонів, що підтверджують стать» є критично важливим. Крім того, право на здоров’я та право на самовизначення включають право на інформовану згоду. Інформована згода вимагає встановлення діагнозу, плану лікування та представлення потенційних альтернатив, а також пояснення ризиків і переваг, а також оцінки здатності людини розуміти лікування та погоджуватися на нього. Таким чином, не слід рекомендувати розширений доступ до гормонів, доки докази не з’ясують ризики та переваги гормонів для різноманітних субпопуляцій осіб із ТГЗ.

Підводячи підсумок , ми стурбовані тим, що ключова передумова запланованих рекомендацій TGD щодо сприяння широкому доступності гормонів могла бути сформована через процес неґрунтованих на доказах тверджень із перехресними посиланнями. Було б недоречно, щоб ВООЗ базувала свої майбутні рекомендації на такій проблемній, не обґрунтованій заяві.

2. Очевидне рішення не рекомендувати розширений доступ до гормонів для дітей і підлітків є доречним, але занепокоєння щодо молодих людей залишається.

Раніше SEGM та інші групи висловлювали занепокоєння тим, що очевидний намір настанови рекомендувати «афірмативно гендерну терапію», включаючи розширений доступ до гормонів, може завдати шкоди здоров’ю вразливої молоді. У своїх поширених запитаннях ВООЗ визнала, що « під час перегляду доказова база щодо дітей і підлітків [ визначених ВООЗ як осіб віком до 20 років ] є обмеженою та різною щодо довгострокових результатів догляду за дітьми та підлітками, що бажають змінити стать ». Отже, ВООЗ вирішила не включати цю групу в майбутні рекомендації щодо «підтвердження гендерної ознаки».

Хоча рішення не рекомендувати розширений доступ до гормонів для дітей і підлітків є доцільним, враховуючи наявні дані, занепокоєння щодо того, що така рекомендація може завдати шкоди молоді, не зникло, оскільки молоді люди віком 20-24 роки, визнані ВООЗ як окрема популяція молоді , все ще входять у сферу дії запланованої настанови TGD.

Якщо ВООЗ прийшла до двох різних наборів висновків щодо стану доказів для підлітків (від 10 до 19 років) і молодих людей (від 20 до 24 років), незрозуміло, які докази підтверджують цю відмінність. Добре задокументований феномен різкого зростання частоти ідентифікації ТГЗ в останні роки впливає як на підлітків, так і на молодь, і ці групи мають загальний епідеміологічний профіль (тобто надмірне представництво жінок із високим тягарем уже існуючих психічних розладів і нейрокогнітивних труднощів) . Існуючі систематичні огляди доказів досі зосереджувалися на підлітках і виявили, що докази користі є дуже низькими або низькими. Нам невідомі жодні докази, які б свідчили про більшу впевненість щодо результатів для молодих дорослих, і фактично висновки WPATH SR щодо доказів «низької якості» щодо переваг гормонів для зміни статі, які застосовуються як для підлітків, так і для дорослих .

Слід зазначити, що країни, які розширили доступ до гормонів для вразливої молоді, особливо віком 18-25 років, на основі «моделі інформованої згоди», яка полегшує широкий доступ до гормонів без оцінки психічного здоров’я, тепер починають помічати негативні наслідки такі рекомендації. Наприклад, вже є задокументований рівень до 30% припинення прийому гормонів через кілька років після початку афірмативної терапії — втручання , яке розраховане на все життя. Наразі існує дуже мало вказівок щодо того, як медично та психологічно підтримувати пацієнтів, які переходять на іншу стадію.

3. Здається, процес підготовки рекомендацій TGD наближається до завершення. Значні зміни для того, щоб відновити впевненість у достовірності запланованих рекомендацій.

У оригінальній заяві зазначалося, що на майбутній зустрічі GDG у лютому 2024 року будуть «сформульовані рекомендації» та «запропоновані міркування щодо реалізації» — кроки, які свідчать про кінець, а не про початок процесу розробки рекомендації. Цей опис узгоджується з процесом, описаним у довіднику ВООЗ для розробки рекомендацій . До того моменту, коли Керівний комітет настанови скликає засідання ГРН, усі ключові рішення, які формують остаточну рекомендацію — від конкретних рекомендаційних запитань, на які настанова відповість, до відповідного синтезу огляду доказів — уже будуть прийняті (див. таблицю 1.1. нижче). .

Однак у своєму оновленому повідомленні ВООЗ, схоже, припускає, що процес все ще перебуває на початковій стадії: « Після завершення розширеного періоду громадського відгуку очікується, що буде оголошено остаточний список членів GDG, і група почне свою роботу. . Загальний процес розробки рекомендації може зайняти до 2 років , з подальшими можливостями зовнішнього експертного огляду та коментарів ».

Незрозуміло, чи ВООЗ зараз заявляє, що процес може зайняти до 2 додаткових років, чи це просто повторює стандартні часові рамки для розробки рекомендацій ВООЗ такого роду. Останнє тлумачення здається більш вірогідним, оскільки в поширених запитаннях зазначено, що процес розпочався у 2021 році, і перелічено ключові кроки, які вже відбулися, включаючи початок синтезу доказів, який зазвичай завершується до зустрічі GDG. ВООЗ не повинна описувати цей процес як «ось-ось почнеться», якщо він явно наближається до кінця.

Ми також відзначаємо явне відхилення від стандартного процесу ВООЗ, як зазначено в довіднику ВООЗ для розробки рекомендацій. Згідно зі стандартним процесом, ГРН мала бути сформована до того, як було завершено визначення обсягу та настановних питань, а також до завершення синтезу доказів. Крім того, GDG мала відіграти ключову роль у прийнятті цих рішень (див. нижче). Тим не менш, відповіді на поширені запитання свідчать про те, що ці кроки вже зроблено, а GDG ще “розпочала свою роботу”.

Дуже важливо, щоб ВООЗ або визнала, що склад GDG, оприлюднений у червні 2023 року , вже сформував усі ключові частини процесу, і процес близький до завершення, або вона повинна визнати, що необхідні значні зміни у світлі висловлених проблем, що викличе необхідність перегляду вже прийнятих рішень.

За оцінкою SEGM, щоб процес відновив довіру, склад GDG повинен зазнати значних змін. Після вирішення проблем ГРН (конфлікт інтересів, відсутність різноманітних точок зору) нова ГРН повинна сформувати ключові рішення, від обсягу настанови до запитань щодо рекомендацій. Це, у свою чергу, ймовірно, потребуватиме перегляду нових доказів: команда синтезу доказів не може проводити синтез доказів, доки питання щодо рекомендацій не будуть завершені ГРН.

Зміни в складі GDG

Після публічного висловлення занепокоєння ВООЗ оголосила, що найбільш суперечливого члена GDG було видалено з групи «через конфлікти графіків». Хоча баланс складу GDG залишається незмінним , в оголошенні запрошуються до подальших відгуків і передбачається, що склад групи з розробки рекомендацій може зазнати додаткових змін («Після завершення розширеного періоду громадського відгуку очікується остаточний список членів GDG буде оголошено. .. “).

Хоча готовність ВООЗ розглядати конфлікти інтересів у поточній ГРН є кроком у правильному напрямку, знадобляться значні зміни у складі ГРН, щоб ці зусилля відновили довіру. В оновленому GDG із 20 членів усі, крім чотирьох, мабуть, мають значні інтелектуальні та/або фінансові конфлікти інтересів, у тому числі тісні зв’язки з організаціями, які виграли б від рекомендації ВООЗ щодо розширення доступу до гормонів (наприклад, WPATH) та сприяння юридичному визнанню самовизначеної статі (наприклад, GATE). Незважаючи на те, що ВООЗ заявляє, що ці люди представляють себе, не можна ігнорувати їхні керівні ролі у відомих організаціях, які мають особливу місію щодо сприяння медикалізації та легальній гендерній самоідентифікації.

Слід зазначити, що GDG, яка бере участь у розробці настанов ВООЗ із самообслуговування, визначила, що 60% більшості голосів було достатньо для прийняття рекомендацій щодо настанов (стор. 131). Це свідчить про те, що рекомендації для трансгендерних і гендерно різноманітних груп можуть бути прийняті за підтримки лише 12 із 20 поточних членів групи розробки настанов. Коли GDG збирається і дає свої рекомендації, немає механізму зміни рекомендацій.

Дуже важливо, щоб ВООЗ взяла на себе зобов’язання зібрати ГРН, до складу якої входять зацікавлені сторони, які не мають конфлікту інтересів і які представляють різноманітні точки зору щодо ризиків і переваг розширеного доступу до гормонів. На додаток до експертів у наданні гендерно-підтверджувальної допомоги, ГРН має включати експертів з розвитку молоді, психічного здоров’я (включаючи експертів з аутизму, нейрокогнітивних станів та гендерної терапії), репродуктивного здоров’я та здоров’я матері та плоду. Він також має представляти тих, хто відмінив перехід, оскільки це зростаюча популяція значущих зацікавлених сторін, на яких впливають рекомендації ВООЗ.

Крім того, питання юридичного визнання самоідентифікації має бути відокремлено від поточної сфери. Визначення соціального аналізу ризиків і переваг юридичного визнання самовизначеної статі має наслідки не лише для осіб із ТГД, але й для прав жінок. Перш ніж виносити таку важливу для суспільства рекомендацію, слід проконсультуватися з усіма зацікавленими сторонами. Поточна група розробки настанов не містить голосів, які представляють права жінок.

Розширена шкала часу

Надання достатнього часу для прийняття рішень на основі доказів у цій складній і суперечливій сфері є критично важливим. Слід також чітко усвідомити, що одного додаткового часу недостатньо. Як обговорювалося вище, до моменту публічного оголошення зустрічі GDG багато важливих рішень — від визначення обсягу рекомендації до формулювання конкретних питань, на які дасть відповідь настанова, а також замовлення й узагальнення доказів — уже були прийняті.

Обсяг настанови, заснований на упередженому наборі припущень (наприклад, припущення, що доступ до гормонів, що підтверджують стать, має бути розширений для всіх осіб, які ідентифікують себе як TGD), призведе до викривлених запитань щодо рекомендацій, що, у свою чергу, може призвести до неадекватної оцінка доказів. Важливо поставити під сумнів, чи має бути рекомендованим втручанням розширений доступ до гормонів та/або юридичне визнання самовизначеної статі, для яких підгруп осіб із ТГВ і за яких обставин — перш ніж приступати до написання рекомендації про те, як розширити ці втручання. . Вирішення цих проблем вимагатиме суттєвих змін, зокрема перегляду обсягу настанови та питань.

SEGM на винос

Враховуючи різке зростання кількості молодих людей, які ідентифікують себе як трансгендерних та гендерно різноманітних у всьому світі, терміново потрібні науково обґрунтовані рекомендації щодо охорони здоров’я. Однак, замість того, щоб виходити з припущення, що розширення доступу до гормонів і юридичне визнання самовизначеної статі є універсально корисними заходами, наслідки кожного втручання слід розглядати окремо для всіх субпопуляцій (наприклад, молодих дорослих, народжених чоловіків, народжених жінок). , особи з психіатричними супутніми захворюваннями) і в порівнянні з альтернативами.

У зв’язку з грудневим оголошенням ВООЗ наші перші занепокоєння були зосереджені на упередженому складі GDG , якому доручено сформулювати остаточні рекомендації. Проте наш додатковий аналіз процесу розробки настанов ВООЗ показує, що процес міг бути ненавмисно упередженим набагато раніше.

Упередженість не обов’язково відображає свідоме рішення неправомірно вплинути на рекомендації. Упередження часто виникає через інтелектуальну позицію та попередній досвід. Департаменти ВООЗ, залучені до запропонованої настанови, також керували розробкою двох попередніх настанов, згаданих у поширених запитаннях. Хоча пропозиції щодо розширення доступності гормонів і уявлення про те, що правові системи повинні забезпечувати доступ до медичної допомоги особам із ТГД, які мають ризик інфікування ВІЛ, можливо, були виправдані через призму профілактики ВІЛ, ці ж позиції необхідно переглянути, якщо популяція, яка зараз розглядається, включає всіх осіб, які ідентифікуються як TGD. Це особливо важливо, оскільки найбільша та найшвидше зростаюча група осіб, ідентифікованих за ТГС, у всьому світі є вразливою популяцією молоді (підлітки та молоді люди), ідентифікація яких з’явилася порівняно недавно.

SEGM рекомендує ВООЗ вирішити першочергові проблеми, які призвели до проблем, описаних вище. Інші аспекти, окрім складу GDG, ймовірно, потребують розгляду, включаючи перегляд обсягу настанови, запитань щодо рекомендацій та забезпечення належного перегляду доказів для вирішення ключових питань. Цілком можливо, що сам керівний комітет потребує розширення, щоб запровадити більше різноманітності в перспективах, оскільки керівний комітет остаточно відповідає за ключові рішення, починаючи від встановлення обсягу настанови, формулювання рекомендаційних запитань і замовлення перевірки доказів до найму ГРН.

Ми усвідомлюємо, що низка ключових кроків уже, ймовірно, відбулася, і їх повторний перегляд може ще більше затримати остаточні рекомендації. Однак, якщо ВООЗ продовжуватиме йти за поточним курсом лише з незначними змінами, існує серйозний ризик того, що вона створить рекомендації щодо лікування, які можуть завдати шкоди, а не допомогти вразливим групам населення, підірвати права жінок і дівчат і призвести до втрати довіри до довіри до настанов ВООЗ загалом. Більше часу — і більш відкритий, прозорий процес, який враховує ширший спектр точок зору — можуть лише сприяти виконанню місії ВООЗ із просування права на здоров’я в усьому світі.

Джерело: SEGM