Ключові висновки з найвизначнішої події в історії молодіжної гендерної медицини останнього десятиліття

Започаткований чотири роки тому «Огляд Касс англійських гендерних служб для дітей і молоді» завершився на початку цього тижня публікацією останнього 388-сторінкового звіту . Звіт супроводжувався 9 дослідженнями (8 з яких були систематичними оглядами доказів), що підтверджували рекомендації. Протягом кількох годин Національна служба охорони здоров’я Англії відповіла , подякувавши доктору Гіларі Касс та її команді за те, що вони «підсилили роботу, щоб провести такий складний огляд». Національна служба охорони здоров’я Англії взяла на себе зобов’язання дотримуватися рекомендацій доктора Касс та визнала національне та міжнародне значення цієї основоположної роботи: «Ваш остаточний звіт не лише сформує майбутнє охорони здоров’я в цій країні для дітей та молоді, які зазнають гендерних проблем, але й мати велике міжнародне значення та значення».

Широке коло зацікавлених сторін — від пацієнтів і клініцистів до біоетиків, правознавців та істориків охорони здоров’я — безсумнівно, вивчатиме сотні сторінок звіту Касс та супутніх досліджень протягом тижнів і, можливо, років. Однак існує також значна необхідність зрозуміти його ключові висновки та ймовірні наслідки.

Дотримуючись балансу між двома суперечливими пріоритетами – необхідністю неквапливого, ретельного та точного аналізу, а також нашим зобов’язанням перед членами спільноти охорони здоров’я інформувати їх про ключові події в галузі – SEGM (товариство доказової гендерної медицини) вирішило опублікувати наш попередній аналіз. Ми вирішили зосередитися лише на найважливіших аспектах звіту Касс, які, ймовірно, призведуть до змін у клінічній практиці.

Нижче ми представляємо інтерпретацію SEGM ключових повідомлень у звіті. Ми не сумніваємося, що кожен, хто прочитає звіт, знайде новий «ракурс» і, можливо, інше тлумачення. Як завжди, ми вітаємо розбіжності та дискусії. «Багато очей науки» зараз потрібні як ніколи.

Резюме

Доповідь Касс знаменує кінець в Англії епохи високомедичного підходу до лікування молодих людей із гендерно-пов’язаним дистресом, який став відомий як «гендерно-афірмативний підхід». У той час як протокол лікування для молоді, що складається з блокаторів статевого дозрівання, перехресних статевих гормонів і хірургічного втручання, відомий як «Голландський протокол», був винайдений у Нідерландах у 1990-х роках, у звіті вказується на концепцію «догляду, що підтверджує стать» – Уявлення про те, що лікарі повинні сприймати декларації особистості дітей за чисту монету та повинні допомогти їм змінити стать якомога раніше, насправді виникло в Сполучених Штатах і лише потім поширилося на міжнародному рівні.

Доповідь Касс містить жахливу оцінку гендерно-афірмативного підходу загалом і гендерно-клінічну модель догляду, яка втілила в дію цей підхід надання втручань зі зміни статі на вимогу, зокрема. У майбутньому Англія лікуватиме гендерну дисфорію підлітків віком до 18 років, використовуючи стандартні психологічні та психотерапевтичні підходи, при цьому дуже небагато молодих людей отримуватимуть ендокринні зміни статі (операції зі зміни статі для дітей віком до 18 років ніколи не були дозволені в Англії). Крім того, в огляді зазначено, що група молодих людей віком 18-25 років схильна до багатьох тих самих проблем, що й молоді люди <18, і рекомендовано розширити нові регіональні «центри», які створюються для допомоги молоді з гендерною дисфорією, щоб включити пацієнтів до до 25 років.

Національна служба охорони здоров’я Англії (NHSE) привітала рекомендації звіту Касс та висловила тверде зобов’язання впровадити рекомендовані зміни. Однак NHSE пішов на ще один важливий крок далі, оголосивши, що вони розпочнуть перевірку в стилі Касс в клініках гендерної дисфорії для дорослих (GDC) в Англії. NHSE вже вирішила перенести до 2024 року свій періодичний перегляд «специфікацій послуг» для дорослих, в якому вказано, які клінічні послуги надають клініки для дорослих; як наслідок рекомендацій Касса, вони додатково запускають значно ширший перегляд усієї системи гендерних клінік для дорослих. Частково це було пов’язано з побоюваннями, висловленими в огляді Касса, що вразлива група 17-25-річних представляє в основному ту ж групу молоді, що й молодь віком до 18 років, і потребує подібного захисту від практик, які не ґрунтуються на доказах. Крім того, скарги інформаторів із клінік для дорослих підтвердили занепокоєння щодо того, що вразливі дорослі не отримують належного догляду, заснованого на доказах. Відмова всіх гендерних клінік для дорослих, крім однієї, співпрацювати в аналізі результатів для 9000 пацієнтів у рамках огляду Cass, ймовірно, сприяла рішучості NHSE дослідити послуги для дорослих. Клініки для лікування гендерної дисфорії для дорослих приймають пацієнтів віком від 17 років, і NHSE письмово вимагає від них припинити відвідування 17-річних.

Підводячи підсумок, догляд за дітьми віком до 18 років в Англії більше не базуватиметься на «гендерно-афірмативній» моделі догляду, а натомість спеціалісти ставитимуться до молоді з гендерними проблемами так само, як вони ставиться до молоді з іншими проблемами розвитку. Крім того, з оголошенням про перегляд гендерної клініки для дорослих Англія починає нову главу в історії гендерної медицини, з новим акцентом на вразливість молодих людей із гендерною дисфорією.

У найближчі місяці від Англії очікується багато інших подій. Наскільки зміни у Великій Британії вплинуть на підхід Заходу до допомоги молодим особам із гендерною дисфорією, ще належить побачити. На думку SEGM, вплив, ймовірно, буде значним, навіть із затримкою, оскільки інші країни сперечаються з висновками Англії та їх наслідками для клінічної практики, що базується на доказах.

Деталі щодо соціального переходу, блокаторів статевого дозрівання, міжстатевих гормонів, хірургії та загальної моделі надання допомоги

Соціальний гендерний перехід

Доповідь Касс позиціонує соціальний перехід як активне втручання в охорону здоров’я, «оскільки воно може мати значний вплив на дитину чи молоду людину з точки зору їхнього психологічного функціонування та довгострокових результатів». (Клініцисти Великої Британії та інших країн все частіше використовують заходи « соціального призначення », щоб вплинути на результати здоров’я).

Для дітей раннього віку в огляді категорично не рекомендується соціальний перехід, зазначаючи, що «виховання статі» може кардинально змінити траєкторію розвитку дитини з довгостроковими наслідками. Якщо батьки наполягатимуть на цьому, огляд рекомендує залучити медичного працівника, щоб допомогти батькам зрозуміти співвідношення ризику та користі від такого серйозного та, ймовірно, кардинального рішення.

Що стосується старших підлітків, огляд визнає автономію самовираження молодих людей, але настійно рекомендує батькам брати участь у прийнятті рішення, зазначаючи, що таємні переходи викликають розрив між підлітками та їхніми сім’ями, дестабілізуючи самі мережі підтримки, які є важливими для молоді на шляху до довгострокового благополуччя.

Якщо говорити загальніше, то в огляді рекомендовано лише частковий, а не повний соціальний перехід, особливо для молодших дітей, зазначаючи, скільки дітей зараз живуть у страху бути «виявленими». Припинення використання блокаторів статевого дозрівання (розглянемо далі) зробить цей страх певним. Таким чином, було б дуже нерозумно для батьків створювати ситуацію, коли маленька дитина живе «приховано».

Ці рекомендації були підтверджені інтерв’ю з пацієнтами та сім’ями, а також систематичним оглядом доказів соціального переходу, опублікованим у рецензованому журналі BMJ. Огляд виявив брак доказів і зробив висновок: « професіонали, які працюють у сфері гендерної ідентичності, і ті, хто шукає підтримки, повинні знати про відсутність надійних доказів користі чи шкоди соціального переходу для дітей і підлітків ». Заслуговує на увагу визнання не лише потенційних переваг, але й потенційної шкоди та невідомого співвідношення користі та шкоди від соціальної гендерної зміни.

Блокатори статевого дозрівання

Використання блокаторів статевого дозрівання для припинення нормального статевого дозрівання більше не буде пропонуватися як частина системи охорони здоров’я Англії, що фінансується державою. Це не «нова подія», оскільки проблеми з використанням блокаторів статевого дозрівання для гендерної дисфорії вже були частиною проміжного звіту Касс, і NHSE оновив свою політику щодо блокаторів статевого дозрівання за місяць до випуску остаточного звіту Касс.

Причини вилучення блокаторів статевого дозрівання з медичної практики різноманітні. Це варіюється від неясних цілей лікування (крім зміни організму дитини), відсутності надійних доказів того, що зупинка нормального статевого дозрівання призводить до покращення психічного здоров’я, проблем безпеки (наприклад, здоров’я кісток) і глибоких невідомих у низці сфер здоров’я , особливо розвиток мозку. Той факт, що майже 100% підлітків із заблокованим статевим дозріванням продовжували приймати перехресні статеві гормони, розглядався як негативний сигнал про те, що блокатори статевого дозрівання можуть направляти дітей на незворотний шлях зміни статі.

Як ми зазначали в нашому попередньому аналізі , вказівки NHS щодо припинення використання блокаторів статевого дозрівання для припинення звичайного статевого дозрівання впливають лише на клініки NHS. Приватні клініки (включно з єдиною молодіжною клінікою, що не входить до Національної служби охорони здоров’я, яка працює у Великобританії, а також онлайн-клініки, які розташовані за кордоном, але обслуговують громадян Великобританії) не підпадають під дію політики NHS. Це створило лазівку, якою можна було скористатися, щоб обійти дії NHS для захисту молоді Англії від шкідливого медичного втручання. У відповідь на ці занепокоєння міністр охорони здоров’я Вікторія Аткінс чітко заявила про намір уряду обмежити приватний гендерний догляд для дітей віком до 18 років і викорінити онлайн-торгівлю гормонами, дотримуючись рекомендацій Касс.  Інший звіт підтвердив намір Англії регулювати приватний сектор, щоб гарантувати, що приватні гендерні клініки будуть відповідати рекомендаціям звіту Касс та оновленій політиці NHSE.

Як ми зазначали раніше, Національна служба охорони здоров’я має намір провести дослідження блокаторів статевого дозрівання, і було багато спекуляцій щодо дизайну дослідження в цілому та права на дослідження зокрема. Наведена нижче цитата з остаточного звіту Касс передбачає, що право на участь може обмежуватися лише народженими чоловіками з раннім початком і довготривалою гендерною дисфорією. Здається, це свідчить про те, що жіночі особини, які народилися, можуть не мати права, оскільки вони можуть успішно пройти переконливу маскулінізацію за допомогою тестостерону практично в будь-якому віці:

14.56 Чоловіки-трансгендери добре маскулінізуються завдяки тестостерону, тому немає очевидної користі від блокаторів статевого дозрівання, щоб допомогти їм «пройти» в подальшому житті, особливо якщо використання блокаторів статевого дозрівання не призводить до збільшення дорослого зростання.

14.57 Для трансгендерних жінок є користь від зупинки незворотних змін, таких як зниження голосу та волосся на обличчі. Це має бути збалансовано з адекватністю росту статевого члена для вагінопластики, залишаючи невелике вікно часу для досягнення обох цілей

14.58 Підводячи підсумок, можна сказати, що існує дуже вузьке показання для використання блокаторів статевого дозрівання у зареєстрованих чоловіків як початку переходу до лікування, щоб зупинити незворотні зміни статевого дозрівання. Інші ознаки наразі залишаються недоведеними.

Як ми зазначали раніше, NSHE чітко вказав у своїй політиці оновлення блокаторів статевого дозрівання, що немає жодних гарантій, що такі дослідження отримають необхідне етичне схвалення.

Як і інші рекомендації у звіті Касс, рекомендація щодо блокаторів статевого дозрівання ґрунтувалася на широких консультаціях із зацікавленими сторонами та підкріплювалася систематичним оглядом доказів, які показали відсутність достовірних психологічних переваг пригнічення статевого дозрівання при лікуванні підлітків із гендерною дисфорією. Як ми пояснювали раніше , оригінальний систематичний огляд доказів NICE 2020 року було оновлено у 2023 році, але нові дослідження не змінили його висновків.

Перехресні статеві гормони

Незадовго до публікації остаточного звіту Cass, NHSE випустив оновлену політику щодо гормонів перехресного статевого походження. Як ми зазначали в той час у нашому попередньому аналізі , політика була лише незначним оновленням, необхідним у зв’язку з запуском нових гендерних послуг, і вона представляла лише незначні зміни. Перехресні статеві гормони для тих, кому близько 16 років, все ще дозволені, хоча нова централізована команда, яка не займається безпосередньо доглядом за молодою людиною, повинна буде підтвердити медичну необхідність. У той час SEGM стверджував, що після остаточного звіту Касс Національна служба охорони здоров’я візьме на себе зобов’язання провести більш ретельний перегляд політики міжстатевих гормонів і подальші оновлення. Це справді сталося.

Відповідно до відповіді NHS England на остаточний звіт Cass,

Національна служба охорони здоров’я Англії перегляне використання статевих гормонів шляхом перегляду оновлених доказів і громадських консультацій, подібно до суворого процесу, який використовувався для перегляду використання гормонів, що пригнічують статеве дозрівання.

Національна служба охорони здоров’я Англії чітко дала зрозуміти , що буде єдина політика щодо перехресних статевих гормонів, «яка охоплюватиме всіх людей старше 16 років», з подальшими деталями .

NHSE визнала рекомендацію д-ра Касс про те, що « нові постачальники повинні бути «надзвичайно обережними», коли вирішують, чи направляти молодих людей до 18 років для розгляду питання про гормональне втручання ». Щоб підтримати цю рекомендацію під час розробки нової політики щодо міжстатевих гормонів, NHSE « створив національну мультидисциплінарну групу (MDT), яка перегляне та має узгодити всі рекомендації щодо гормонального втручання».  Крім того, NHSE зазначила, що « перше засідання цієї нової національної MDT відбудеться пізніше цього місяця » під головуванням професора Джудіт Елліс, колишнього генерального директора Королівського коледжу педіатрії та здоров’я дітей.

Початковий систематичний огляд NICE доказів впливу міжстатевих гормонів був проведений у 2020 році, і він виявив подібні проблеми в доказовій базі, як огляд блокаторів статевого дозрівання (ненадійна доказова база), але з сигналом про те, що можуть бути деякі невеликі короткочасне поліпшення психічного здоров’я після введення перехресних статевих гормонів. Новий систематичний огляд міжстатевих гормонів підтвердив ці висновки.

У остаточному звіті Касс висловлено занепокоєння щодо того, наскільки незначними були ці зміни, враховуючи той факт, що введення довгоочікуваних міжстатевих гормонів і бажаних фізичних змін, як очікується, призведуть до короткочасного поліпшення настрою. Це свідчить про те, що огляд Cass стурбований не лише низькою достовірністю повідомлених переваг через поганий дизайн дослідження, але й можливістю того, що невеликі покращення можуть бути короткочасними та через потенційний ефект плацебо:

15.27 Якщо молода людина приймала блокатори статевого дозрівання, слід очікувати короткочасного поліпшення психічного благополуччя після введення статевих гормонів. Тестостерон швидше викликає фізичні зміни, ніж естроген, і зареєстровані дівчата можуть очікувати, що зміни тіла відповідно до їх визначеної статі почнуть спостерігатися протягом кількох місяців. Очікується, що початок довгоочікуваних фізичних змін покращить настрій, принаймні в короткостроковій перспективі, і, можливо, дивно, що немає більшого ефекту. Однак для розуміння повного психологічного впливу переходу на медичне лікування потрібне набагато більш довготривале спостереження.

У повідомленні NHSE стало ясно, що остаточна політика щодо перехресних статевих гормонів базуватиметься на оновленому систематичному огляді доказів .

Хірургія

В Англії хірургічні втручання ніколи не були доступні особам віком до 18 років, тому систематичних оглядів хірургічних операцій не проводилося, і не потрібні додаткові зміни в політиці для молоді до 18 років. Однак оголошення NHSE про перегляд у стилі Касс в клініках для дорослих з гендерних питань викликає питання про те, чи будуть хірургічні втручання для молодих людей тепер також піддаватися пильній перевірці.

Загальна зміна моделі пологів

На додаток до надання конкретних загальних рекомендацій щодо соціального переходу та ендокринних втручань, огляд поставив під сумнів концепцію, згідно з якою гендерна дисфорія/гендерна невідповідність у молоді є винятковим станом, який потребує виняткового лікування за допомогою виняткових моделей догляду, прикладом яких є гендерні клініки.

Систему надання медичної допомоги підліткам із гендерною дисфорією буде реструктуровано, щоб забезпечити принципово іншу модель догляду та адаптувати її до того, як зазвичай організована медична допомога в Англії. Кожна дитина чи підліток із гендерною дисфорією матиме спеціалізованого постачальника первинної медичної допомоги (педіатра чи загального лікаря), який наглядатиме за їхнім доглядом і благополуччям. Діти та молоді люди з розладами психічного здоров’я або ті, чия гендерна невідповідність викликає страждання, отримають психотерапевтичні та психологічні послуги на другому рівні допомоги у Службі психічного здоров’я дітей та підлітків (CAMHS).

Дуже небагато молодих людей будуть направлені до суперспеціалізованих служб третинного рівня, які ретельно перевірятимуть медичну необхідність перехресних статевих гормонів. Клініцисти, які направляють, повинні будуть продемонструвати, чому перехресні статеві гормони, які вводяться особам віком до 18 років, є медичними показаннями та є кращими, ніж дозволять молодій людині досягти зрілості, а централізована команда, яка не бере безпосередньої участі в догляді за молодою людиною, повинна буде погодитися з цією оцінкою. Очікується, що врешті-решт дуже небагато молодих людей будуть лікуватися за допомогою втручань, щоб змінити своє тіло.

Інші важливі аспекти підсумкового звіту

Остаточний звіт Cass містить низку інших дуже важливих заяв і спостережень. Неможливо зробити повний огляд усіх з них, враховуючи короткий час з моменту випуску звіту, але ми виділимо кілька, які виділилися SEGM як особливо варті уваги.

• Незважаючи на те, що огляд спрямований на майбутнє, він описав тривожні недоліки клінічної практики в GIDS. Хоча  основна увага зосереджена на покращенні послуг, правові наслідки небезпечної практики в GIDS у довгостроковій перспективі повинні бути очевидними для NHSE. GIDS відмовився брати участь у оглядовому дослідженні, щоб порівняти клінічну практику в ряді європейських педіатричних гендерних клінік, тому звіт (у Додатку 9) Багатопрофесійної оглядової групи (MPRG), яка наглядала за направленнями GIDS для блокаторів статевого дозрівання, є основне джерело інформації про те, що там відбувалося. MPRG намалював надзвичайну картину. Незрозуміло, наскільки ретельно обговорювалися різні варіанти лікування, і більшість дітей і батьків просили отримати блокатори статевого дозрівання з першого прийому в GIDS, «звернувшись за інформацією до засобів масової інформації та онлайн-ресурсів, причому багато хто звертався до LGBTQ+ і підтримки GD групи, які, здається, мають переважно позитивний характер ».
• Занепокоєння надмірним лікуванням нейрорізних та одностатевих привернуло молодь. Нейрорізноманіття було запідозрено або діагностовано у більшості дітей, яких направили на прийом блокаторів статевого дозрівання, а там, де обговорювалася сексуальність, « більшість випадків — це діти однієї статі з потягом до протилежної статі ». MPRG були « занепокоєні відсутністю доказів професійної цікавості»  до життя цих дітей, показаних клініцистами GIDS. Періодичне занепокоєння викликало « неадекватність, а іноді й неточність відповідей, які GIDS дає дітям та їхнім сім’ям, і їх нездатність виправити неправильні уявлення дітей і батьків про статеве дозрівання, блокатори статевого дозрівання та гормони ». Тому не дивно, що вони зазначають, що спостереження Комісії з якості догляду (CQC) про те, що отримання згоди було визнано «невідповідним вимогам NHS і GMC». Записи були різними «від лаконічних до невпорядкованих».
• Різка оцінка низької якості та відсутності незалежності настанов від WPATH, Американської академії педіатрії (AAP) та Ендокринного товариства (ES) . У рамках огляду Cass незалежна група дослідників-методологів оцінила всі поточні настанови щодо лікування та рекомендації щодо якості в систематичному огляді , використовуючи міжнародно визнану методологію AGREE II для оцінки якості настанов. Рекомендації щодо лікування AAP 2018 посіли перше місце серед 23 розглянутих рекомендацій. Рекомендації щодо лікування WPATH і ES показали себе не набагато краще. Огляд відзначив помітну відсутність незалежності в авторстві настанови, звернувши увагу на кругові посилання: одна настанова, що не ґрунтується на доказах, використовувалася для обґрунтування рекомендації іншої настанови, що не ґрунтується на доказах. Значне збігання в авторстві між настановами (особливо між WPATH та ES) було відзначено як серйозну причину для занепокоєння, як і відмова WPATH визнати результати їхнього власного систематичного огляду в розділі для підлітків. У звіті наголошується, що лише шведські та фінські рекомендації щодо лікування здаються достовірними, але навіть їм бракує конкретності, необхідної для того, щоб Національна служба охорони здоров’я запровадила рекомендації щодо лікування в контексті Великобританії. Занепокоєння з приводу розповсюдження рекомендацій, які не ґрунтуються на доказах, у яких часом визнається низька якість доказів, але потім все одно дають наполегливі рекомендації молоді, яка переходить на медичне обслуговування, було висловлено в статті BMJ , присвяченій цьому конкретному аспекту висновків огляду Касс. .
• Засудження «токсичної» природи дебатів, у рамках яких стандартні психологічні методи лікування були перейменовані в «практики перетворення». У звіті Касса звернуто увагу на складність проведення перегляду в умовах « все більш токсичної, ідеологічної та полярної суспільної дискусії », яка погано впливає на дітей. У звіті зазначено, що важливо досліджувати складні потреби дітей, і зазначено, що « шкідливо ототожнювати цей підхід із конверсійною терапією, оскільки це може перешкодити молодим людям отримати емоційну підтримку, на яку вони заслуговують ». Крім того, потенційні звинувачення в практиці конверсії « коли дотримуючись підходу, який вважався б нормальною клінічною практикою », в інших сценаріях клініцисти побоювалися пропонувати підтримку молодим людям, залишаючи їх без допомоги, на яку вони заслуговують. У звіті наголошується на тому, що законодавство про практику переходу може ускладнити ситуацію, і підкреслюється, що « в будь-яке потенційне законодавство повинні бути вбудовані сильні гарантії », щоб захистити від ризику того, що персонал клініки вважає, що виконання своїх обов’язків піклування піддасть їх судовому оскарженню.
• Ставлення під сумнів припущення теорії гендерної ідентичності. Хоча дехто критикував звіт Касса за те, що він спирався на конструкти, що випливають із теорії гендерної ідентичності (наприклад, посилаючись на «гендерну ідентичність» без критичної оцінки походження та обґрунтованості цієї концепції), у звіті коротко розглядався застарілий характер припущень щодо на якій базується «гендерно-підтверджувальна» модель догляду. У звіті зазначається, що теорія розвитку гендерної ідентичності була викладена в 1966 році Кольбергом, який описав типовий прогрес, за яким до 5-6 років у дітей розвивається сталість гендерної ідентичності. У доповіді відзначається очевидний факт, що поточні моделі ідентифікації як трансгендера вперше в набагато старшому віці, а також зростаючий феномен детранзиції та повторної ідентифікації за натальною статтю явно суперечать цій теорії.В огляді розглянуто ряд факторів, які могли сприяти нинішньому явищу різкого зростання ідентифікації транссексуалів серед молоді. Було зазначено, що хоча біологія, ймовірно, відіграє певну роль, «оскільки біологічні фактори не змінилися за останні 10 років, необхідно розглянути інші можливі причини збільшення кількості направлень і непропорційного представництва зареєстрованих жінок».
  

  8.23 Для дітей і молодих людей із гендерною невідповідністю «вроджені» або біологічні фактори можуть відігравати певну роль у одних індивідах у спосіб, який ще не зрозумілий, а в інших психосоціальні фактори, включаючи життєвий досвід, соціальні та культурні впливи, можуть бути більш важливими. важливо. Оскільки біологічні фактори не змінилися протягом останніх 10 років, необхідно розглянути інші можливі причини збільшення кількості направлень та непропорційного представництва зареєстрованих жінок.

• Визнання того, що проблеми психічного здоров’я покоління Z, ймовірно, лежать в основі нинішнього явища трансідентифікації серед молоді:У звіті визнається ймовірна багатофакторна основа нинішнього вибуху гендерно-дисфоричної молоді, зосереджена на «поколінні Z» і значній кризі психічного здоров’я, що вплинула на цю групу населення в цілому, а також ролі соціальних мереж.
  

  7.21 Вражаюче збільшення кількості молодих людей із гендерною невідповідністю/дисфорією слід розглядати в контексті поганого психічного здоров’я та емоційного стресу серед ширшого підліткового населення, особливо з огляду на високий рівень супутніх проблем психічного здоров’я та нейрорізноманітності.

  7.22 У міжнародному масштабі зростає занепокоєння щодо психічного здоров’я покоління Z. Причини цього дуже спекулятивні, хоча тривають дебати щодо внеску надмірного використання смартфонів і соціальних мереж, як обговорювалося вище.

• Припущення, що винахід і доступність голландського протоколу, ймовірно, сприяли швидкому зростанню гендерної дисфорії серед молоді.У доповіді зазначається, що різке зростання кількості молоді з гендерною дисфорією на Заході також збіглося з впровадженням блокаторів статевого дозрівання в загальну медичну практику. Слід зазначити, що Нідерланди пережили подібний сплеск за кілька років до решти Заходу, і, до речі, Нідерланди ввели голландський протокол/блокатори в клінічне використання за кілька років до решти Заходу. Це ще більше підтверджує теорію про те, що сама доступність лікування за голландським протоколом могла сприяти зростанню кількості молодих людей, які бачать свої труднощі в розвитку через призму «гендерної ідентичності» та шукають медичних втручань.
  

  8.50 Різке збільшення кількості звернень до гендерних клінік Національної служби охорони здоров’я з 2014 року, а також у кількох інших країнах, збіглося з тим, що блокатори статевого дозрівання стали доступними поза протоколом і для ширшої групи молодих людей. Єдина країна, де раніше спостерігалося прискорення перенаправлень, це Нідерланди, де був розроблений голландський протокол.

• Чітке приписування «гендерно-підтверджувальної» моделі догляду Сполученим Штатам. Хоча голландські клініцисти винайшли «інноваційну клінічну практику» використання блокаторів статевого дозрівання не за показаннями, щоб зупинити статеве дозрівання в нормальний час у підлітків із гендерною дисфорією, у звіті випливає, що саме американці поширювали цей метод. підхід, що дозволяє дитині визначати, які медичні втручання їй потрібні, виходячи з її самозаявленої особистості.Зокрема, в огляді згадується американський психолог Дайан Еренсафт, яка була піонером і оприлюднила цю теорію, яка стала ядром «гендерно-підтверджувальної» моделі догляду. У звіті модель описується як віра в те, що «дитина будь-якого віку може усвідомлювати свою автентичну ідентичність і отримає користь від соціального переходу на будь-якому етапі розвитку».
  

  2.13 У 2007 році Норман Спак заснував клініку в Бостоні, США за зразком голландського протоколу, і почав призначати блокатори статевого дозрівання з раннього статевого дозрівання (стадія Таннера 2).

  2.14 Практика в США почала відрізнятися від моделей догляду в Канаді та Нідерландах, натомість наслідуючи гендерно позитивну модель, яку підтримує Даян Еренсафт (Eherensaft, 2017). Вона описала три підходи таким чином (Ehrensaft, 2017):

  «Перша модель, представлена ​​в роботі докторів Сьюзан Бредлі та Кена Цукера [Канада], припускає, що маленькі діти мають, так би мовити, гнучкий гендерний мозок, і що цілі лікування можуть включати допомогу маленькій дитині прийняти стать, яка відповідає статі. призначені їм при народженні.

  Друга модель, представлена ​​в роботі практиків у Нідерландах, передбачає, що дитина може мати знання про свою гендерну ідентичність у молодому віці, але повинна зачекати до підліткового віку, перш ніж брати участь у повному переході від однієї статі до іншої.

  Третя модель, представлена ​​в роботі міжнародного консорціуму гендерних теоретиків і практиків, дозволяє дитині будь-якого віку усвідомлювати свою автентичну ідентичність і матиме користь від соціального переходу на будь-якому етапі розвитку».

  2.15 Третя модель – «позитивна модель» – згодом стала домінуючою в багатьох країнах. Як результат, деякі гендерні служби відійшли від більш дослідницького підходу, і це розглядається деякими групами адвокації та підтримки як перехід до моделі «контролю»

  До речі (цей факт не згадується у звіті), Ерензафт також був помітною фігурою в епідемії «пригнічених спогадів» про сатанинські зловживання, і опублікував на цю тему. Ця тема виходить за рамки цього аналізу, але, зокрема, епідемія припинилася лише після успішних судових процесів, які продемонстрували, що деякі психологи сприяли «відновленню» пацієнтів неіснуючих спогадів про жорстоке поводження як пояснення страждань пацієнта.

• Чітке визнання детрансляції як зростаючого явища, яке більше не можна ігнорувати. Був розділ, присвячений особам, які займаються детранзіцією, і термін «детранзіція» згадується у звіті понад 80 разів із посиланням на ряд досліджень у Великій Британії та за кордоном. У звіті визнається, що рівень детрансформації та жалю серед нової популяції молоді невідомий, але припускається, що вона вже не є незначною, посилаючись на дослідження Великобританії щодо двозначної детермінації за відносно короткий період спостереження. Слід зазначити, що нещодавнє дослідження в США показало, що серед учасників, які переходили за медичними показаннями, майже 30% припинили медичний перехід на основі середнього 4-річного спостереження, але причини припинення не були досліджені.
• Припущення про відсутність цілісності даних у гендерних клініках. У звіті Cass виявилося, що в результаті справді несподіваного повороту подій усі гендерні клініки для дорослих, крім однієї, відмовилися співпрацювати в проекті аналізу даних, який би дозволив відстежувати довгострокові результати 9000 молодих людей із гендерною дисфорією, серед яких були й ті, хто пройшов зміни статі, а також тих, хто вибрав менш інвазивні варіанти. Відповідальність за дослідження, яке отримало етичний дозвіл, тепер передано NHSE, який проведе огляд без співпраці з гендерними клініками. Заперечення гендерних клінік та відповіді на ці заперечення (обидва містяться в додатках до звіту) дозволяють припустити, що причини відсутності співпраці можуть бути ідеологічними.Крім того, у звіті є вказівки на те, що підхід гендерної клініки до збору даних і звітності в цілому може бути недостатнім. Наприклад, GIDS/Tavistock (молодіжна гендерна клініка) повідомила команду Cass, що лише 27% направлених випадків були направлені на ендокринні втручання (блокатори статевого дозрівання та/або перехресні статеві гормони), створюючи враження, що лише меншість молоді з гендерною дисфорією втручаються медичними методами.Однак контекст звіту свідчить про те, що цю цифру можна неправильно тлумачити (не називаючи її прямо оманливою). У звіті зазначено, що 27% стосуються лише молодих людей, які були направлені безпосередньо до двох підліткових ендокринних центрів. Серед 73% «ненаправлених» на ендокринні втручання 69% насправді звернулися до гендерних клінік для дорослих, де, швидше за все, отримували гормональне втручання.Питання про те, який відсоток молоді, направленої до гендерних клінік, закінчується переходом, залишається відкритим. У Нідерландах , які заявляють про обережний підхід, ця цифра становить близько 70-80 % . Розумно очікувати подібних чи навіть вищих показників серед персоналу гендерних клінік, які підтримують «гендерну» модель догляду.
• Проблеми із застосуванням голландського протоколу до «не тієї» популяції.  У звіті пояснюється, що підхід GIDS/Tavistock до перевірки голландського протоколу не вдався щонайменше за 3 пунктами. Як обговорювалося раніше , клініка почала збільшувати масштаби лікування до того, як проаналізувала та опублікувала результати, а також змінила протокол, де мінімальний вік 12 років для блокування статевого дозрівання було скасовано та замінено на стадію 2 стадії пубертатного Таннера, яка може бути лише у віці 12 років. 8-9 років у дівчаток. Однак у звіті висвітлюється ще одне важливе відхилення, яке може бути причиною масштабу поточної проблеми. Хоча дослідницьке дослідження (відоме як «Дослідження раннього втручання») було схвалено лише для включення молоді з класичним раннім дитинством, препубертатним початком гендерної дисфорії, яка посилилася в підлітковому віці без інших серйозних проблем з психічним здоров’ям (для повторення голландського дослідження) , коли клініка вирішила широко розширити це, вона розширила право на всю молодь, включаючи тих, чия гендерна дисфорія виникла після статевого дозрівання та в контексті складних проблем психічного здоров’я (с. 73). Остання група наразі представляє найбільшу постраждалу демографічну групу.Той факт, що голландські дослідження зараз застосовуються до тієї демографічної групи, яка спочатку була протипоказана для зміни статі, і що ця проблема не обмежується Великобританією, а є загальносвітовою проблемою, було висвітлено в ряді останніх публікацій і підкреслено у звіті Cass.
• Сучасний «наратив про самогубство та суїцидальність» навколо молоді з гендерною дисфорією вводить в оману. У звіті Касса зазначено, що « збалансована інформація, яка є реалістичною та практичною та не перебільшує та не недооцінює ризики, має важливе значення для підтримки всіх учасників і виявлення молодих людей, які найбільше потребують допомоги ». Огляд прокоментував на щастя низькі показники завершених самогубств серед молоді з трансідентифікованою особистістю, вказавши на останні дані з Фінляндії . Однак перевірка належним чином визнала кожне самогубство трагічною подією, і причини в кожному окремому випадку повинні бути чітко зрозумілі. У звіті згадується нещодавній аналіз самогубств у Великобританії з використанням Національної бази даних дитячої смертності (NCMD). Аналіз 91 випадку самогубств молоді в період з квітня 2019 року по березень 2020 року (протягом 1 року) виявив 108 смертей серед усього населення Великобританії, які, ймовірно, були спричинені самогубством. Вивчаючи фактори, що сприяють самогубствам, комісія з огляду дитячої смертності дійшла висновку, що найпоширенішим фактором є домашнє функціонування (69%), за яким йдуть проблеми з психічним здоров’ям (55%), знущання (23%) та порушення нервової системи. (16%). Сексуальна орієнтація, сексуальна ідентичність та гендерна ідентичність були оцінені як чинники 9% від загальної кількості самогубств. Доповідь Касса не надала додаткового розподілу сексуальної орієнтації проти гендерної ідентичності. Однак у звіті зазначено, що систематичні огляди не змогли надати доказів того, що ендокринні втручання зменшують кількість самогубств.
• Проблема з поняттям «діагностична оцінка».  У звіті наголошується на центральному аргументі клініцистів, які підтверджують ґендер, про те, що «підтверджуючі ґендер» методи лікування надаються лише після діагностичного обстеження, а тому є необхідними з медичної точки зору. В огляді вдало підкреслюється, що ні діагноз DSM-5 «гендерна дисфорія», ні «депатологізований» діагноз МКБ-11 «гендерна невідповідність» не мають відомої прогностичної валідності. Іншими словами, молода людина може відповідати діагностичним критеріям сьогодні, але нічого не відомо про те, наскільки ймовірно, що молода людина продовжуватиме відчувати гендерно невідповідні почуття в майбутньому.
  

  16.8 Формальний діагноз гендерної дисфорії часто згадується як передумова для отримання доступу до гормонального лікування. Проте не можна надійно передбачити, чи матиме ця молода особа тривалу гендерну невідповідність у майбутньому, чи медичне втручання буде найкращим варіантом для неї. Залежно від того, що спричинило їхній дистрес або дисфорію, це можна вирішити за допомогою медичного лікування, але це також можна вирішити іншими способами. 

  У звіті Cass зазначається: «Огляду не вдалося отримати чітких критеріїв від команди GIDS щодо їхніх критеріїв для направлення на ендокринне втручання». У звіті також вказується, що якщо причини гендерного стресу є «психосоціальними», «соціокультурними» та/або «динамічними», інвазивне та незворотне втручання для таких молодих людей є складною етичною дилемою.

  16.9 Як обговорювалося в Розділі 8, природа та причини гендерної дисфорії/невідповідності є складними та погано вивченими, і існує дуже обмежене розуміння нинішньої популяції переважно зареєстрованих підлітків. Кожна людина матиме різне поєднання біопсихосоціальних факторів, але якщо потенційно динамічні психосоціальні або соціокультурні фактори переважають у значної частини людей, одне з найскладніших етичних питань полягає в тому, чи є медичне втручання правильною реакцією і/або коли.

  Крім того, у звіті використовується саме поняття «діагностична оцінка», зазначається, що не існує формалізованого процесу оцінювання, за допомогою якого можна було б визначити, як проводити таке оцінювання та як отримати передбачувані результати щодо того, яку молоду людину направити ендокринні втручання, а які ні.

  У звіті зазначається:

  10.17 Також спостерігався загальний брак розуміння серед користувачів послуг, які брали участь у фокус-групах живого досвіду, щодо того, для чого була оцінка, і плутанина щодо того, що таке оцінка, а що — діагноз. Думки щодо мети оцінки включали:
  • Підтримати молодих людей у ​​дослідженні їхніх можливостей і отримати доступ до допомоги, яка їм підходить.
  • Щоб отримати підтвердження своєї трансідентичності та отримати доступ до шляху прийому ліків.
  • Щоб людині було комфортно та зосереджено на тому, що вона шукає від послуги.
  • Забезпечити розуміння пацієнтами доступних варіантів медичної допомоги.

  У звіті зроблено висновок, що після огляду міжнародної клінічної практики «не існувало підходу до оцінки, який можна було б безпосередньо застосувати для використання в Національній службі охорони здоров’я». Його необхідно розробити для досягнення ключових цілей (підтримувати ідентифікацію індивідуальних потреб, дозволяти результати). вимірювати більш послідовно та забезпечити, щоб діти та молоді люди мали подібний досвід користування послугою.)

• Принципово нова модель буде зосереджена на оцінці з метою «формулювання випадку» з наступною психотерапією як першою лінією лікування. Нова схема лікування складатиметься з оцінки, формулювання випадку, діагностики та плану лікування. У зв’язку з проблемами, описаними вище (відсутність конкретності щодо цілей «оцінювання»), у звіті викладено нове та чітке очікування щодо ролі оцінювання. Замість того, щоб намагатися визначити, яку молоду людину слід направити до ендокринних втручань, мета полягає в тому, щоб «розробити багаторівневу формулювання для дитини або молодої людини, яка звертається до Національної служби охорони здоров’я за допомогою через свою стать або досвід гендерного дистресу. »Відправною точкою оцінки є оцінка безпосереднього ризику та оцінка комплексних потреб у догляді. Якщо припустити, що будь-які безпосередні ризики (якщо такі є) розглядаються за допомогою стандартних психотерапевтичних підходів, наступною метою є придумати «формулювання випадку». Формулювання випадку — це стандартний психотерапевтичний процес, за допомогою якого клініцисти синтезують складність ситуації молодої людини для розробки індивідуального плану лікування.

  

  У звіті чітко зазначено, що якщо показані будь-які втручання, основним лікуванням будуть стандартні психотерапевтичні втручання для психічних розладів, а також більш конкретне дослідження дистресу, пов’язаного зі статтю (за показаннями). Направлення на ендокринні втручання прийматимуться лише від Служби психічного здоров’я дітей і підлітків (CAMHS), а клініцист, який дає направлення, зобов’язаний продемонструвати централізованій команді, яка включає членів, які не беруть безпосередньої допомоги, медичну необхідність міжстатевих гормонів. . Як згадувалося в іншому місці, Кесс рекомендував бути надзвичайно обережними при призначенні міжстатевих гормонів молоді, і NHS зобов’язався оновити свою поточну політику щодо перехресних статевих гормонів, щоб узгодити її з рекомендаціями остаточного звіту.

• Визнання необхідності оновлення діагностичних категорій, щоб відповідати мінливим клінічним проявам дистресу, пов’язаного зі статтю, і феномену детрансміції. Доповідь Касса непомітно, але потужно вказує на те, що більшість клініцистів віддають перевагу діагнозу DSM-5 «гендерна дисфорія», тоді як спроба «депатологізувати» стан у МКБ-11 є менш клінічно корисною.Водночас у звіті визнається, що жодна з цих діагностичних категорій не є адекватною для поточної складності презентацій. Сам діагноз критикували за те, що він покладався на застарілі уявлення про переваги статевих стереотипів з «попередніх десятиліть», а «діагностичні критерії DSM-5 для гендерної дисфорії мають низький поріг на основі критеріїв, що збігаються», що призводить до ризику надмірної діагностики та надмірного лікування. Крім того, у звіті зазначено, що цей діагноз не є корисним для лікування зростаючої кількості пацієнтів, які перейшли на іншу стадію, оскільки в ньому немає конкретних категорій для цієї зростаючої популяції пацієнтів.
• Новий фокус на молоді.  У доповіді визнається нове розуміння розвитку підлітків і те, що підлітковий вік не закінчується у 18 років, а продовжується до середини 20-х років. Відзначаючи непропорційну кількість ненейротипових осіб, які борються з гендерною ідентичністю, у звіті зазначено, що нейрорізноманітні молоді люди є особливо вразливими «до 20 років або навіть пізніше через їхню схильність до чорно-білих відповідей і труднощі з терпінням невизначеності. .”Відповідно до цього звіт рекомендує, щоб реструктурований підхід до молоді з гендерною дисфорією не зупинявся на 18 років, а включав молодь. Крім того, у звіті зазначається, що, незважаючи на те, що надання гендерних послуг для дорослих не входить до компетенції огляду, кілька співробітників клінік для дорослих з гендерних питань «конфіденційно зв’язалися з оглядом із занепокоєнням щодо свого досвіду роботи в гендерних службах для дорослих». «Викривачі» клінік для дорослих поділилися, що служби для дорослих зазнали подібного напливу молодих людей, переважно жінок зі складними проблемами психічного здоров’я, які звернулися до клінік для дорослих із розрахунком на швидке надання «гендерно-підтверджувальних» медичних заходів, а також зростання кількості детрансферентів. Інформатори висловили глибоке занепокоєння з приводу шкоди, завданої вразливій групі молоді, яка, здавалося, представляє ту саму демографію, яку почали спостерігати в Тавісток кілька років тому.У результаті огляд рекомендував приділити підвищену увагу послугам для дорослих, і Національна служба охорони здоров’я у відповідь оголосила про розслідування гендерних клінік NHS для дорослих.
• Заклик до розробки нових методів лікування та чітких клінічних цілей. В огляді визнається, що доказова база психотерапевтичних підходів до лікування гендерної дисфорії у молоді є дуже низькою. У той же час у звіті вказується, що стандартні терапевтичні втручання при дистресі є стандартом лікування в медицині, і що жодні дослідження застосування цього підходу до гендерної дисфорії не показали шкоди.В огляді недвозначно зазначено, що «кінцева мета будь-якого втручання полягає в тому, щоб допомогти дитині чи молодій людині функціонувати та процвітати, їм необхідно надати інструменти та стратегії, щоб дати їм найкращі можливості для цього». Огляд закликав до розробки «чіткого клінічного шляху для немедичних втручань, а також дослідницької стратегії для оцінки їх ефективності».Завдяки цій рекомендації звіт Касса спрямував клінічну спільноту на розробку та вивчення неінвазивних клінічних втручань з акцентом на довгострокові результати з метою допомогти молодим людям досягти найкращої якості життя.

SEGM на винос

Найважливішим висновком є ​​те, що так звана «гендерно-підтверджувальна» модель догляду, яка розглядає заяву молодих людей про трансгендерну ідентичність як ознаку того, що будь-яка модифікація фізичного тіла, яку бажає молода людина, є необхідною з медичної точки зору, закінчилася в Англія. Так само і ера «гендерно-клінічної моделі догляду», яка існує для того, щоб операціоналізувати високомедичну «гендерно-підтверджувальну» модель догляду.

Ми закінчуємо наш висновок, вказуючи читачам на потужну редакційну статтю головного редактора BMJ. Цю коротку редакційну статтю варто прочитати повністю, але ми виділимо більш помітні цитати нижче:

«Пропонувати лікування без належного розуміння користі та шкоди є неетичним. Усе це має ще більше значення, коли лікування не є тривіальним; блокатори статевого дозрівання та гормональна терапія є основними втручаннями, які змінюють життя»

«Без сумніву, адвокація та клінічна практика медичного лікування гендерної дисфорії випередили докази — це рецепт шкоди».

«…Родини, опікуни, адвокати та клініцисти — діючи в найкращих інтересах дітей і підлітків — стоять перед чітким вибором: дозволити перегляду Касса поглибити розбіжності чи використовувати його як рушійну силу кращого догляду».

Цей аналіз, опублікований головним редактором одного з найпрестижніших медичних журналів у світі, свідчить про те, що наслідки доповіді Касса, ймовірно, відлунять у всьому світі. Зараз здається беззаперечним, що арка історії схилилася в напрямку скасування гендерно-підтверджувальної допомоги в усьому світі, хоча в деяких країнах для зміни медичної практики знадобиться значно більше часу.

Доповідь Касса є історичним документом, значення якого неможливо переоцінити. Він також багатогранний, і жоден аналіз не може виправдати його. Ми зробили все можливе, щоб синтезувати найважливіші аспекти огляду після одного прочитання. Ми не сумніваємося, що ми пропустили інші важливі аспекти, і ми віримо, що інші вкажуть на них.

Джерело: SEGM