Головний медичний журнал  Ugeskrift for Læger , Журнал Датської медичної асоціації, підтвердив , що в країні відбулися помітні зміни в підході до догляду за молоддю з гендерною дисфорією. Більшість молодих людей, яких направляють до централізованої гендерної клініки, більше не отримують рецептів на блокатори статевого дозрівання, гормони чи хірургічне втручання — натомість вони отримують терапевтичні консультації та підтримку.

Протягом менш ніж десятиліття, як і в кожній іншій західній країні, у Данії експоненціально зросла кількість молодих людей, які страждають на гендерну дисфорію. У 2014 році було лише 4 задокументованих педіатричні випадки, які просили змінити стать. До 2022 року кількість звернень зросла на 8700% до 352, подібно до зростання на кілька тисяч відсотків менш ніж за десятиліття, яке спостерігалося в низці західних країн. Зі збільшенням кількості молодих людей, які бажають змінити стать, зросла й швидкість, з якою датські клініцисти з гендерних питань змінювали їх. До 2018 року централізована гендерна служба Данії здійснювала медичний перехід 65% направленої молоді. Це було подібно до частки направлених дітей, які отримали перехід, про які повідомляють інші педіатричні гендерні клініки. Для порівняння, у Нідерландах Амстердамська гендерна клініка повідомляє про те, що 73% звернень із пізнім початком і 85% звернень із раннім початком рефералів, у США дослідники, аналізуючи дані  гендерної клініки дитячої лікарні Сіетла , повідомили, що понад 60% звернень пройшли медичний перехід із застосуванням блокаторів статевого дозрівання або перехресного лікування.

Проте, після систематичних оглядових доказів, проведених у Європі, і подальшої зміни парадигми «гендерного підтвердження» на користь обережного, інформованого про подальший розвиток підходу, який надає пріоритет психосоціальній підтримці та неінвазивному вирішенню гендерних проблем у Швеції та Фінляндії, Данія, схоже, зробили тихий, але рішучий перехід до лікування більшості молодих людей із гендерною дисфорією за допомогою підтримуючого консультування, а не блокаторів статевого дозрівання, гормонів чи хірургічного втручання. У 2022 році лише 6% тих, хто звернувся до централізованої гендерної клініки Данії, отримували ендокринні втручання (блокатори статевого дозрівання та/або гормони перехресного статевого розвитку).*

Обґрунтування цієї зміни було пояснено в нещодавній публікації в Ugeskrift для Læger («Щотижневий журнал для лікарів»), журналу Датської медичної асоціації. Ця датськомовна стаття містить одну з найбільш тверезих дискусій на сьогоднішній день про притаманну медичну та етичну невизначеність надання неповнолітнім глибоких втручань, що змінюють життя, у контексті дуже обмеженого розуміння епідеміологічних змін у популяції, яка звертається за допомогою; зростаючі темпи детрансформації (переходу після переходу – повернення до своєї біологічної статі) та глибоку невизначеність щодо довгострокових результатів.

Навряд чи можна звинуватити авторів у «крільцевих критиках». Саме вони є клініцистами, відповідальними за оцінку молоді та схвалення її для зміни статі в Данії. Розуміючи, що їхні благі наміри ґрунтуються на недостатніх доказах, і бачачи зростаючі докази шкоди, вони різко змінили курс. Сьогодні лише 6% направлень схвалені на гормональний перехід, а неповнолітнім заборонений  хірургічний перехід.

Стаття є у відкритому доступі та доступна лише данською мовою . Нижче ми подаємо короткий опис.

• Данська централізована педіатрична гендерна служба була запущена в 2016 році.  Данія відкрила централізовану гендерну службу для неповнолітніх у 2016 році, використовуючи мультидисциплінарний підхід, який включає прийом, оцінку, консультації та направлення для блокаторів статевого дозрівання та перехресних статевих гормонів.
• Обґрунтуванням для запуску педіатричної служби гендерного переходу був звіт про успіх голландських досліджень. Данську службу гендерного переходу для молоді було запущено на основі досвіду гендерної клініки в Амстердамі та звітів про її позитивні результати, «які свідчать про те, що рання гормональна терапія призвела до кращих психологічних і фізичних результатів і меншої необхідності хірургічних втручань у дорослому віці», а також «задоволення тілом», низький рівень жалю та мало побічних ефектів». Двома дослідженнями, які підтверджують цю передумову, були голландський протокол, описаний голландськими клініцистами в 2012 році , і знамените «голландське дослідження » 2014 року.
• Ключовим припущенням, яке зараз піддається сумніву, було постійність трансгендерної ідентичності в молоді з тривалою гендерною дисфорією, яка посилилася в період статевого дозрівання. На думку авторів, голландські «випробування» гендерного переходу були виправдані, оскільки вважалося, що міжстатева ідентичність у підлітків із тривалою гендерною дисфорією, яка посилилася в підлітковому віці, буде постійною або «стабільною». Однак тепер автори визнають, що існують значні питання, пов’язані зі зростанням темпів повернення до своєї біологічної статі, і занепокоєння « щодо узагальненості цих досліджень », особливо щодо їх застосовності до молодих людей, яких сьогодні направляють до гендерних клінік.
• Значне «непояснене» збільшення кількості звернень підлітків віком від 11 років, «в основному з дівчаток, які народжуються», стало головною проблемою. Автори описують глибокі зміни в епідеміології гендерної дисфорії у молоді після запуску централізованої педіатричної гендерної клініки. «У Данії кількість направлених осіб зросла з 97 у 2016 році до 352 у 2022 році, з яких дівчата віком 11-18 років, які народилися при народженні, становлять 70%». Відзначаючи «надлишок дівчаток, які народжуються» серед молоді з гендерною дисфорією, автори висловлюють занепокоєння тим, що «підґрунтя для змін недостатньо пояснене».
• Іншим тривожним прапором є високий рівень психіатричних супутніх захворювань у нинішніх випадках. Автори зазначають, що на відміну від Нідерландів, де молодь із гендерною дисфорією, як повідомляється, має відносно низький рівень психіатричних супутніх захворювань (33%), у Данії та інших країнах є набагато більша частка молоді з гендерною дисфорією з супутніми психічними захворюваннями (наприклад, 75% у Фінляндії). Ці стани включають депресію, тривогу, суїцидальні думки/самоушкодження, розлад спектру аутизму (РАС) і синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ).
• Автори висловлюють нове занепокоєння: молодь із гендерною дисфорією має молодший вік початку статевого дозрівання.  Вони посилаються на датське дослідження , яке виявило більш раннє статеве дозрівання у молоді з гендерною дисфорією порівняно із загальною популяцією підлітків. Вони не уточнюють наслідків цього відкриття, але зазначають, що загалом пубертатний вік знижується.
• Автори зазначають у більш загальному плані зростання рівня гендерного невідповідності серед молоді, особливо серед жінок, незалежно від бажання молоді медичної допомоги . Автори дослідження посилаються на результати дослідження датського проекту SEXUS , яке виявило різке зростання гендерного неконформності (21,2% жінок і 15,7% чоловіків у віці 15–24 років). Автори відзначають загалом « вищий рівень неґендерно-нормативної поведінки серед дівчат » і « низьку толерантність до неґендерно-нормативної поведінки серед хлопців ».
• Автори чітко визначають «соціальний вплив» як фактор, що сприяє епідеміологічному зсуву в проявах гендерної дисфорії . Ідея про те, що підлітки є продуктом свого соціального середовища і можуть прийняти трансгендерну ідентичність під впливом суспільства, не виглядає суперечливою в Данії. Автори відкрито обговорюють можливість соціального впливу як безпосереднього сприяння швидкому зростанню постпубертатного початку гендерної дисфорії у молоді. Вони також вважають, що сама доступність лікування могла сприяти швидкому зростанню трансідентифікації серед молоді.
• Датські клініцисти стурбовані зростаючими показниками детранзиції серед тих, хто почав трансформацію в молодості, і відсутністю досліджень феномену детранзиції. «Останніми роками з’явились повідомлення про скасування постійних змін в організмі, спричинених гормонами, які почалися в молодості. Не існує систематичних оцінок частоти або причин припинення гормонального лікування».
• Зараз датські клініцисти стурбовані тим, що основою для зміни статі великої кількості неповнолітніх із різними проявами гендерної дисфорії є одне короткострокове голландське дослідження, проведене в іншій популяції, яке не вдалося повторити за межами Нідерландів.. У цій статті датські клініцисти описують свій початковий позитивний погляд на голландські дослідження та свою теперішню зростаючу стурбованість щодо недостатньої застосовності голландського досвіду минулих років до поточних клінічних реалій решти західного світу. Вони, схоже, сигналізують про збільшення розриву між позитивними тенденціями, про які продовжують повідомляти голландські клініцисти (молодь із низьким рівнем психічних захворювань, низькими показниками детрансформації та позитивними короткостроковими результатами переходу), і проблемами, що виникають в решті західний світ (набагато вищі показники коморбідних психічних захворювань, нездатність продемонструвати надійні та надійні покращення психічного здоров’я та зростаючі показники детрансформації).
• Міжнародні зміни, і особливо ті, що відбуваються в країнах Північної Європи, очевидно, безпосередньо вплинули на перехід Демаркса до більш обережного підходу . У Фінляндії та Швеції молодь із постпубертатним початком гендерної дисфорії зазвичай не розглядається як кандидати на медичний перехід у підлітковому віці. Датські клініцисти з гендерних питань посилалися на ці зміни у своєму новому кроку, згідно з яким право на лікування частково базується на «тривалості» гендерної дисфорії.
• Через вищезазначені занепокоєння та міжнародні зміни Данія різко обмежила право на гормональні втручання для молоді . Автори стверджують, що Данія «прийняла більш обережний підхід до гормональної терапії, доки не буде отримано більше доказів її благотворного впливу». Хоча в статті не наводиться річне співвідношення кількості направлених до тих, хто пройшов курс лікування, інше джерело підтверджує, що у 2018 році дві третини (65%) направленої молоді були переведені на інший, а до 2022 року цей відсоток знизився до 6% (22/352 ).
• На завершення автори закликають до додаткових досліджень і міжнародної співпраці :

«Кілька країн, у тому числі Данія, прийняли більш обережний підхід до гормональної терапії, поки не буде отримано більше доказів її позитивного впливу [2, 17]. Зокрема, бракує знань про збільшення частки молодих людей із початком гормональної терапії. дискомфорт, пов’язаний зі статтю після статевого дозрівання [2, 17, 23], і ймовірно збільшення частки психічних розладів, оскільки нові дослідження показують, що позитивні ефекти не відтворюються в цій групі [22, 29]. Існує потреба в послугах охорони здоров’я, можуть бути гнучко адаптовані в майбутньому та систематичному міжнародному співробітництві в дослідженнях та обміні досвідом».

Поточні датські рекомендації щодо лікування були опубліковані в 2018 році та мають бути оновлені пізніше цього року. Хоча деталі змін ще не оприлюднені, новий підхід, описаний у статті, передвіщає ймовірні принципи та практики, які будуть включені в оновлені рекомендації, зокрема:

• Потрібне ретельне психологічне обстеження, щоб визначити, чи пов’язана гендерна дисфорія з розладом психічного здоров’я, таким як РАС, або психозом. Усі молоді люди мають бути ретельно оцінені за допомогою широких і тривалих діагностичних інтерв’ю з кількома репортерами, включаючи школи та батьків, а також когнітивне тестування. Оцінка має на меті визначити, чи може гендерний дискомфорт бути аспектом психіатричного розладу або психічного захворювання.
• Неповнолітнім, чия гендерна дисфорія відрізняється від класичного «голландського» визначення (тобто ранній початок гендерної дисфорії, що погіршується після статевого дозрівання, відсутність значних супутніх психічних захворювань), буде запропоновано лише психосоціальне підтримуюче лікування. Централізована команда оцінить доцільність медичного переходу. Більшість випадків, які подаються, відхиляються від розгляду для переходу до медичного закладу, а натомість направляються на «підтримку або консультативні бесіди». Варто відзначити, що хоча автори посилаються на тривалу тривалість гендерно-пов’язаного дистресу, який посилюється в пубертатному періоді, вони явно не вимагають появи гендерної дисфорії в ранньому дитинстві. Залишається побачити, наскільки чітко ця вимога міститься в оновлених рекомендаціях.
• Не кожна неповнолітня особа, яка в інших випадках відповідає вимогам, вважатиметься такою, що може дати згоду. Автори пояснюють, що «… рівень функціонування, стабільність і те, як будь-яка психопатологія, когнітивний рівень і психосоціальні умови впливають на розвиток ідентичності та здатність обдумувати та приймати рішення щодо лікування зміни статі».
• Підлітки віком від 15 років і старше зберігають право давати згоду на лікування без дозволу або згоди батьків, але в запропонованому лікуванні пріоритетом буде консультування . Згідно з чинними датськими рекомендаціями щодо лікування 2018 року, якщо 15-річний неповнолітній та їхні батьки не погоджуються щодо зміни статі, неповнолітній може продовжити без згоди батьків. Це пояснюється тим, що закони Данії вважають 15-річних дітей компетентними приймати медичні рішення. Хоча ці закони не зміняться, автори визнають важливу роль батьків у цій незвичайній ситуації та підкреслюють, що лікування, яке пропонується підліткам, буде «психосоціальною підтримкою для молодої людини», а також вони стверджують, що «в ідеалі всі рішення приймаються». за погодженням з батьками».
• Для решти кількох випадків, які відповідатимуть вимогам для переходу, чітко визначено значні невизначеності. Викликаються незворотні зміни разом із ризиками для здоров’я: «…обидва типи статевих гормонів спричиняють зниження фертильності, однак ступінь і оборотність цього залишаються невідомими. Протипоказаннями до гормональної терапії є зловживання, суїцидальні думки/самоушкодження, важкі психологічні розлади та тривожні соматичні стани (наприклад, рак, тромбоемболічна хвороба)». Визнається, що гормональне лікування буде довічним.
• Хірургічні втручання у неповнолітніх, і без того рідкісні, ймовірно, будуть вилучені як варіант . Сучасні рекомендації щодо лікування не дозволяють операції на статевих органах особам молодше 18 років, але, схоже, мастектомія для деяких старших підлітків все ще є варіантом (хоча, можливо, варіант лише на папері). Недавні коментарі міністра охорони здоров’я Данії свідчать про те, що мастектомія може бути офіційно заборонена в оновлених рекомендаціях.

«Я також можу повідомити вам, що Національна рада охорони здоров’я [«Sundhedsstyrelsen»] випустила нову інструкцію щодо хірургічного втручання зі зміни статі не пізніше 28 березня цього року, яка зараз обговорюється. У нових рекомендаціях щодо направлення більше не можна пропонувати хірургічне лікування дітям до 18 років… Варіант, який, до речі, ніколи не використовувався в Данії». **

SEGM *

Протягом останніх кількох тижнів журналісти з питань охорони здоров’я повідомляли, що в Данії можуть відбутися зміни. Стаття в журналі Датської медичної асоціації Ugeskrift for Læger не залишає жодних сумнівів у тому, що Данія також внесла корекцію курсу в зміну статі молоді, обмеживши цей варіант лише невеликою кількістю випадків, водночас віддавши пріоритет консультуванням для переважної більшості молодих людей, які зараз перебувають у статі . Ця стаття є чудовим підсумком розвитку та падіння моделі догляду за «гендерним підтвердженням» у Данії. У ньому описується, як у 2016 році, після впливу інших північноєвропейських країн, Данія вирішила запропонувати « підхід до лікування з невеликими бар’єрами для гормонального лікування дітей і молодих людей із гендерною дисфорією..” Лікування було виправдано основоположними голландськими дослідженнями, «які вказали на краще самопочуття та задоволеність тілом після гормонального лікування, низький ступінь жалю та низькі побічні ефекти ». Однак зростаюча кількість звернень, зміни в проявах гендерної дисфорії та зростання повідомлень про жаль у поєднанні з відсутністю довгострокових результатів єдиної вибірки молоді (n=55), на якій вся практика ґендерні перехідні перерви — змусили данських клініцистів змінити курс.

Ця зміна помітна. У 2014 році Данія стала першою європейською країною , яка прийняла закон про «самопосвідчення» для дорослих, згідно з яким дорослим не потрібен діагноз гендерної дисфорії, щоб зареєструвати законну зміну статі. Данія продовжувала залишатися лідером у дестигматизації трансгендерної ідентичності, а у 2017 році стала першою країною у світі, яка вилучила «розлад гендерної ідентичності» (DF64) зі списку психічних захворювань свого органу охорони здоров’я. Щоб надати лікування, медичні працівники отримали вказівки використовувати код «Z», «контакт через гендерну ідентичність» (DX78X).” Безперешкодний перехід неповнолітніх, запущений у 2016 році, був логічним наступним кроком.

Щоб повністю зрозуміти масштаб змін, які зараз відбуваються в підходах до лікування неповнолітніх, корисно переглянути офіційні практичні рекомендації Данії за 2018 рік «Допомога медичних працівників з проблемами гендерної ідентичності» (англомовна версія тут ). Рекомендації не виключають будь-яких проявів гендерної дисфорії з права на перехід; немає мінімального віку переходу; а у віці 15 років неповнолітні, які вважаються здатними зрозуміти наслідки лікування гендерної дисфорії, можуть отримати медичні послуги переходу без згоди батьків.

Нещодавно міністр охорони здоров’я Данії Софі Лоде визнала , що національний педіатричний центр країни з гендерної дисфорії в Копенгагені « не бажає пропонувати гормональне лікування порівняно з попереднім », особливо для молоді з початком гендерної дисфорії в постпубертатному віці. Міністр охорони здоров’я Данії високо оцінив цю зміну в практиці, зазначивши, що « те, що є відгук на дослідження та досвід… як у Данії, так і за кордоном, є позитивним моментом, за яким ми повинні уважно стежити». І ці знання та досвід призводять до коригування поточних варіантів лікування ».

У той час як країни Європи все більше покладаються на досвід і колективні знання одна одної, щоб розробити підхід до прийому, скринінгу та підтримки молоді з гендерною дисфорією, щоб захистити її від невідповідної практики зміни статі, яка не ґрунтується на доказах, американські медичні істеблішмент продовжує подвоюватися та «робити це самостійно». Раніше цього місяця Американська академія педіатрії (AAP) нарешті погодилася провести незалежний огляд доказів і оновити свої рекомендації. Це рішення було прийнято на кілька років із запізненням: перший заклик до цих дій надійшов від членів AAP у 2019 році і з того часу повторювався щороку. 

Однак у той же час на своєму щорічному форумі лідерства 2023 року на початку цього місяця AAP парадоксальним чином підтвердила свій поточний підхід позитивного догляду за «переходом для всіх, хто цього хоче», відмовляючись визнавати або розглядати проблеми, які були задокументовані нещодавніми Європейськими систематичні огляди та реагування в режимі реального часу. Замість того, щоб працювати спільно, як запропонували данські клініцисти у своїй статті, генеральний директор AAP описав підхід, який явно нагадує американську винятковість: «вони брали участь у їхньому процесі, ми беремо участь у нашому ». І лише на початку цього тижня офіційний сайт AAPрозробила іншу статтю, яка пропагує зміну статі неповнолітніх, написану двома гендерними клініцистами, які запевнили американських педіатрів, що «ствердження» корисне, а обережність шкідливе: «Коли педіатрам бракує знань про потреби трансгендерної та гендерно різноманітної молоді, вони можуть за замовчуванням «дивитися» і чекати». Цей метод застарілий і шкідливий …». (Стаття містить виноску: « Погляди, висловлені в цій статті, належать автору, а не обов’язково Американській академії педіатрії .)

Америка швидко імпортувала та прискорила європейський підхід до лікування неповнолітніх, поставивши його «на стероїди» та додавши скальпель. Однак, коли справа доходить до зміни курсу, вона має намір не поспішати. Незрозуміло, чому AAP рішуче відмовляється прийняти висновки численних систематичних оглядів доказів, згідно з якими практика гендерного переходу молоді або не є явно корисною, або завдає шкоди. Незважаючи на те, що AAP нарешті погодився замовити власний систематичний огляд, він уже передбачив висновок огляду, що полягає в тому, що він підтримуватиме поточну позицію про-ствердження AAP. Тим часом тисячі американських дітей і батьків продовжують отримувати дезінформацію про те, що наука та докази підтверджують практику зміни статі для молоді, яка бажає цього, і що ті, хто викликає занепокоєння, є просто заперечувачами науки, які поширюють у кращому випадку «наукову дезінформацію» і, ймовірно , недоброзичливий. Тому не дивно, що в Америці дебати й надалі залишатимуться політизованими і, зрештою, можуть вирішуватися в суді, а не завдяки старанності та відповідальним діям та корекції курсу самої медичної спільноти, як це зараз відбувається в Європі.

Прийом та схвалення ендокринних втручань для неповнолітніх за роками, Данія*:

Виноски:

* Направлення та номери лікування для національної гендерної клініки Данії доступні на веб-сайті Danish Rainbow Council . Хоча SEGM не може незалежно перевірити точність, у нас немає підстав сумніватися в цій статистиці. Зокрема, кількість звернень за 2017 (n=97) і 2022 (n=352) відповідає даним, наведеним у цьому джерелі, і цифрам, наведеним у офіційному голландському медичному журналі, на який посилається.

** Виступ міністра охорони здоров’я Данії Софі Лоде доступний за цим посиланням . Стенограма англійською мовою доступна за цим посиланням .

Джерело: SEGM