11 липня 2024 р

Вплив WPATH (Всесвітньої професійної асоціації трансгендерного здоров’я) підриває довіру до рекомендацій ВООЗ щодо трансгендерів

Включення ВООЗ лідерів WPATH, залучених до приховування доказів, створює тривожний контекст для зусиль ВООЗ

Twitter

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підтвердила свої плани випустити рекомендації щодо клінічної практики трансгендерів та гендерно- різноманітних осіб (TGD). Його попередні оголошення викликали значне суспільне занепокоєння з боку різних зацікавлених сторін: груп клініцистів , груп ЛГБТ та  груп батьків. Ці групи підняли три ключові питання (всі вони залишаються невирішеними).

По-перше, групі з розробки рекомендацій ВООЗ бракувало інтелектуального розмаїття, більшість членів твердо віддані ідеї, що гормони мають бути широко доступними для всіх, хто їх хоче. По-друге, ВООЗ вирішила не переглядати докази користі та шкоди гормонів та їх альтернатив, натомість зосередившись на питанні про те, як найкраще сприяти широкій доступності міжстатевих гормонів. По-третє, захисники прав жінок  відзначили, що мандат GDG (група з розробки рекомендацій) включає сприяння самоідентифікації статі в правових умовах (так звані «закони про самоідентифікацію») і висловили стурбованість тим, що це дозволить біологічним чоловікам необмежений доступ до приватного простору, який повинні бути зарезервовані для жінок і дівчат.

У червні 2024 року ВООЗ спробувала усунути занепокоєння щодо відсутності збалансованих поглядів у своїй групі розробки рекомендацій (GDG), додавши до групи ще шість членів GDG . Проте навіть із цими доповненнями ГРР (група розробки рекомендацій) залишається незбалансованою та перебуває під сильним впливом груп трансгендерних активістів. Жодних змін до їхньої методології не було внесено, і сфера дії продовжує бути широкою, поєднуючи медичні та юридичні питання. Як ми зазначали раніше, якщо ці проблеми залишаться невирішеними, керівні принципи, які ВООЗ має намір розробити, будуть розглядатися як політизовані зусилля, які не заслуговують довіри.

Велике представництво членів WPATH у GDG завжди викликало занепокоєння, але зараз це занепокоєння посилилося новою подією.  З’явилися нові докази  того, що два відомі члени WPATH, які брали участь у розробці рекомендацій ВООЗ, брали безпосередню участь у приховуванні несприятливих доказів, пов’язаних із використанням перехресних статевих гормонів, у процесі створення офіційних рекомендацій: Стандарти медичної допомоги WPATH 8 (SOC8). Оскільки доступність міжстатевих гормонів є ключовою темою для майбутніх рекомендацій ВООЗ, це створює глибоко тривожний контекст для поточних зусиль ВООЗ.

У нашій останній відповіді ВООЗ ми знову висловили занепокоєння щодо складу GDG ВООЗ,  у світлі документів, оприлюднених у судовій справі США, які показують, що WPATH вживав явних заходів для приховування та  маніпулювання доказами у сфері здоров’я трансгендерів. Нижче наведено короткий виклад наших занепокоєнь та їхні наслідки для довіри до ВООЗ, якщо вона продовжить виконання плану.

WPATH приховав свої огляди доказів щодо використання гормонів

Нові докази з’явилися у справі «Бо проти Маршалла», яка розглядається у Федеральному суді Сполучених Штатів, щоб оскаржити законодавство штату Алабама, яке обмежує зміну статі в медицині для осіб віком до 19 років. WPATH не є стороною в судовому процесі, але генеральний прокурор Алабами стверджував, що оскільки позивач покладався на WPATH SOC8 як на основний доказ того, що гормони та блокатори статевого дозрівання були необхідними з медичної точки зору, WPATH має надати всі документи, пов’язані зі створенням SOC8. Деякі з цих документів наразі розпечатано, і вони розкривають серйозні етичні та наукові помилки з боку керівництва WPATH.

Судові документи свідчать про те, що керівництво WPATH було «спіймано на гарячому», коли два систематичні огляди доказів щодо ендокринних втручань, які WPATH замовив групі оцінки доказів Університету Джона Гопкінса, не відповіли тим сподіванням, які WPATH бна них поклали. Отже, керівництво WPATH, включаючи двох видатних членів, які є частиною поточної ініціативи ВООЗ, вжило заходів, щоб запобігти оприлюдненню командою з оцінки доказів невигідних для них систематичних оглядів.

Судові документи також показують, що згодом WPATH запровадив нову політику схвалення, щоб гарантувати, що дослідники, які займаються оцінкою доказів, зможуть публікувати лише сприятливі огляди доказів*. Будь-яка публікація оглядів доказів мала пройти через три етапи втручання WPATH:

1. WPATH мав схвалити висновки. WPATH запровадив механізм пропозицій щодо публікації, який мав перелічувати висновки дослідження. «Пропозиція» мала бути схвалена WPATH через 60-денний процес голосування, насамперед для того, щоб переконатися, що вміст відображатиме погляди WPATH («позитивне покращення здоров’я трансгендерів»). Цей процес запобігав будь-якому дослідженню з несприятливими висновками від перетворення на рукопис для публікації, а також надсилав дослідникам чітке повідомлення: будь-яка невизначеність у висновках повинна бути перетворена в позитивне обрамлення, щоб отримати дозвіл на публікацію (це справді сталося з єдиним доказовим оглядом, який пережив політику, про що ми докладно розповідаємо нижче.)
2. WPATH здійснював постійний контроль вмісту запланованої публікації. Хоча публікація мала бути створена незалежними дослідниками, щоб надати їй довіри, політика схвалення WPATH вимагала, щоб члени WPATH були залучені до розробки та схваленні вмісту (“залучити керівника робочої групи відділення або, альтернативно, призначений представник цієї конкретної глави SOC8 або, альтернативно, голова чи співголови SOC8 у розробці [та] написанні статті “).
3. WPATH мав остаточний контроль документів. Остаточний проект потрібно було повторно подати на інше голосування WPATH («коли чернетка рукопису буде готова до публікації, автор надішле публікацію до WPATH для подібного процесу затвердження»), і автори повинні були отримати чіткий дозвіл на подання рукопису в остаточному вигляді до рецензованої публікації.

Від авторів також вимагалося вставити в статтю заяву, яка стверджувала б його незалежність від WPATH, фактично заперечуючи факт втручання WPATH. У контрольному списку схвалення зазначено: «автор(и) визнали, що автори несуть повну відповідальність за зміст рукопису, і рукопис не обов’язково відображає точку зору WPATH у публікації».

Перешкоди WPATH очевидні в опублікованих оглядах

Всього опубліковано лише дві рецензії. Один огляд доказів був опублікований до зміни політики ( Wilson et al., 2020 ). Після впровадження політики з’явився лише один огляд,  Бейкер та ін., 2021 . Це була єдина рецензія, яка витримала процес затвердження WPATH, незважаючи на «десятки» рецензій, виконаних командою Johns Hopkins, як показують судові документи.

Огляд Бейкера містить тривожну кількість порушень, які мають ознаки втручання WPATH і які заслуговують на окрему увагу. Тут ми лише зазначимо, що висновки огляду, які були позитивними щодо впливу гормонів на психічне здоров’я,  явно суперечать фактичним результатам систематичного огляду, який виявив лише «низькі» та «недостатні» докази. Судові документи показують, що перевірка Бейкера пройшла через процес затвердження WPATH, аж до вставлення необхідного WPATH застереження про те, що процес затвердження не відбувся.

«Десятки» неопублікованих рецензій представляють значну упередженість публікації

Упередженість публікації — це вибір не публікувати результати дослідження на основі результатів дослідження. Судові документи виявляють масштабну упередженість публікації. Команда з оцінки доказів з Університету Хопкінса (JHU) завершила «десятки» систематичних оглядів ще в 2020 році. Огляди були завершені для таких розділів: Оцінка, Первинна допомога, Ендокринологія, Хірургія, Репродуктивна медицина та Голосова терапія.

Що стосується ендокринологічного розділу (зосереджено на настанові ВООЗ), судові документи показують, що в той час як група оцінки доказів JHU завершила перегляд доказів для загалом 13 запитань ( зареєстрованих у дослідницькому протоколі JHU  для SOC8), лише три з 13 запитань, здається, були розглянуті в будь-якому опублікованому систематичному огляді, пов’язаному з SOC8. Це вказує на те, що огляди доказів стосуються аж 10 питань, що залишилися, пов’язаних із застосуванням гормонів, включаючи питання про вплив естрогену на ризик емболії легеневої артерії, тромбозу глибоких вен, інсульту та інфаркту міокарда (KQ5 нижче), і вплив тестостерону на патологію матки, яєчників, шийки матки, піхви та молочної залози (KQ6 нижче) — залишаються неопублікованими, мабуть, тому, що їхні висновки не відповідають вимогам WPATH щодо позитивного «впливу [на] надання трансгендерних медичних послуг у у найширшому сенсі». Прикладами інших питань, відповіді на які залишаються неопублікованими, є «як впливає гормональна терапія на фертильність і метаболічний синдром» (KQ12-13) та багато інших.

13 запитань , зареєстрованих протоколом дослідження JHU,  передруковуються нижче, разом із поточним статусом:**

• KQ1. Для трансгендерних жінок, яка безпека та ефективність препаратів для зниження рівня андрогенів порівняно зі спіронолактоном проти ципротерону чи агоністів GnRH з точки зору сурогатних результатів, клінічних результатів та шкоди? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ2. Для підлітків-трансгендерів, яким є довгостроковий ефект агоністів GnRH порівняно з відсутністю лікування з точки зору сурогатних результатів, клінічних результатів і шкоди? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ3. Які порівняльні ризики пролактиноми та гіперпролактинемії між спіронолактоном, ципротероном та агоністами GnRH для трансфемінних людей, які отримують гормональну терапію естрогеном, що підтверджує стать, з точки зору рівня пролактину та наявності пролактиноми, підтверджених за допомогою візуалізації? (розглянуто у Wilson et al., 2020 ). 
• KQ4. Для трансгендерних людей, який ефект прогестерону (ципротерону) порівняно з медроксипрогестероном та іншими прогестеронами щодо росту грудей (дорослі), затримки статевого дозрівання (діти) та побічних ефектів? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ5. Для трансгендерних жінок, які порівняльні ризики різних схем гендерно підтверджуючої гормональної терапії естрогенами (кон’югованим естрогеном, естрадіолом, етинілестрадіолом) щодо легеневої емболії, тромбозу глибоких вен, інсульту та інфаркту міокарда? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ6. Для трансгендерних чоловіків, який ризик поліцитемії серед трансгендерних чоловіків на гендерно підтверджуючій терапії тестостероном, виміряним за гематокритом і рівнями гемоглобіну? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ7. Для трансгендерних чоловіків, який вплив тестостеронової терапії на патологію матки, яєчників, шийки матки, піхви та грудей у ​​трансгендерних чоловіків, які не мали гістеректомію чи овариектомію? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ8. Для трансгендерних жінок, яким є вплив естрогенної терапії на тканини грудей, яєчок, передміхурової залози та статевого члена у трансгендерних жінок, які не мали гонедектомію? [sic] (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ9. Для трансгендерних жінок, яка безпека різних шляхів введення естрогену (пероральний, нашкірний, внутрішньом’язовий) щодо інфаркту міокарда, інсульту, тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ10. Які наслідки пригнічення статевого дозрівання за допомогою агоністів GnRH для трансгендерних підлітків на якість життя? (розглянуто в Baker et al., 2021 ).
• KQ11. Які психологічні наслідки (включаючи якість життя) пов’язані з гормональною терапією для трансгендерних людей (розглянуто в Baker et al., 2021 ).
• KQ12. Як гормональна терапія впливає на метаболічний синдром для трансгендерів? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).
• KQ13. Як гормональна терапія впливає на фертильність для трансгендерів? (оцінка завершена, але результати не опубліковані).

WPATH змінив SOC8 з політичних причин

Не менш серйозним відкриттям із судових документів є те, що WPATH в останню хвилину вніс зміни до SOC8 в результаті політичного тиску. Коли SOC8 був вперше опублікований, він містив мінімальний вік для різних гормональних і хірургічних процедур. Лише через кілька днів після публікації SOC8 WPATH опублікував «повідомлення про виправлення», яке скинуло вікові обмеження для всіх процедур, крім фалопластики.

Тоді WPATH не надав жодних пояснень щодо цих змін, але документи, оприлюднені під час судового розгляду, показують, що вони були зроблені в результаті прямого тиску з боку офісу помічника міністра охорони здоров’я та соціальних служб Сполучених Штатів адмірала Рейчел Левін. Обмін електронною поштою показує, що адмірал Левін спеціально попросив WPATH зняти вікові обмеження з SOC8, оскільки вони можуть бути шкідливими для політичного порядку денного уряду. Були також обміни електронною поштою, під час яких члени WPATH консультувалися з юристами «соціальної справедливості», які хотіли, щоб SOC8 було сформульовано таким чином, щоб допомогти їм у судових процесах щодо доступу до гормонального та хірургічного лікування. Проект Trevor також чинив тиск, щоб скасувати вимоги щодо мінімального віку, які, на диво, зробила Американська академія педіатрії (AAP).

Дехто в WPATH мав занепокоєння щодо «дозволу політиці США диктувати міжнародні професійні клінічні рекомендації, які проходили через Delphi», що було процесом консенсусу, використаним для досягнення остаточної рекомендації, використаної WPATH. Однак WPATH зрештою піддався тиску. Це рішення віддавати перевагу політиці над здоров’ям пацієнтів було закріплено в політиці WPATH, в якій зазначено, що будь-які перевірки доказів повинні «позитивно впливати на надання медичної допомоги трансгендерам у найширшому сенсі ». Судові документи свідчать про те, що поняття «найширшого сенсу» включає WPATH адвокаційно-правових цілей ціною дотримання принципів доказової медицини.

Наслідки для Всесвітньої організації охорони здоров’я

ВООЗ заявила, що діти та підлітки не будуть включені в сферу застосування рекомендацій, оскільки вона дійшла висновку, що «під час перегляду доказова база щодо дітей та підлітків є обмеженою та різною щодо довгострокових результатів догляду за дітьми та підлітками, що підтверджує гендерну ознаку”. Цей висновок узгоджується з підсумковим звітом Cass Review . Однак приховані докази щодо гормональних втручань для всіх вікових груп викликають питання про те, на якій підставі ВООЗ використовує своє припущення, що гормони повинні бути широко доступними для всіх дорослих, які їх шукають, і особливо для молодих людей, яких ВООЗ визнає основною вразливою групою.

У багатьох західних країнах велика кількість молодих людей, у яких у підлітковому віці розвинувся гендерний дистрес, зараз вступають у доросле життя. Відповідно до репрезентативної вибірки студентської молоді США, у 2023 році понад 7% жінок студентського віку США та понад 4% чоловіків студентського віку були ідентифіковані як TGD — це більш ніж 20-кратне збільшення з 2013 року. Подібні тенденції спостерігаються в багатьох інші країни. Огляд Cass відзначив схожість між групами підлітків і молодих дорослих щодо різкого підвищення рівня проблем, пов’язаних із статтю, і рекомендував постійний догляд до 25 років. Ця вразлива категорія населення заслуговує на доступ до лікування, яке базується на принципах доказів, на медицині, а не політичній активності.

Тому викликає глибоке занепокоєння те, що ВООЗ прийняла рішення не оцінювати докази користі та шкоди перехресних статевих гормонів, а натомість продовжити рекомендації, які розширюють доступ до цих заходів. Нові докази, які з’явилися щодо WPATH, не залишають жодних сумнівів у тому, що SOC8 та його підтримувані позиції не є надійною відправною точкою для рекомендацій ВООЗ. Крім того, до складу GDG ВООЗ наразі входять щонайменше 10 членів WPATH, включаючи двох колишніх президентів WPATH, які брали участь у розробці SOC8 і були членами виконавчого комітету WPATH, коли приймалися рішення про припинення систематичних оглядів JHU. Ця нова інформація про те, що WPATH готовий пожертвувати принципами медичної етики та доказової медицини заради забезпечення політичних і правових перемог, робить поточну ситуацію неприйнятною. Немає жодного сценарію, за якого поточна GDG, дотримуючись поточної окресленої методології, здатна створити рекомендації щодо лікування, яка вважатиметься надійною.

SEGM Висновок

Cass Review у Сполученому Королівстві замовив два систематичні огляди медичних настанов із гендерної медицини (Taylor, 2024a та 2024b ), які виявили, що WPATH SOC8 є низькоякісною клінічною рекомендацією. Нещодавні судові документи США проливають світло на причини цього: справа не в тому, що команді WPATH бракувало знань про те, як створити надійну інструкцію, засновану на доказах. Вона полягає в тому, що, побачивши несприятливі докази, WPATH зробила свідомий вибір надати перевагу політиці над здоров’ям пацієнтів.

Судові справи в США показують тривожні докази того, що WPATH приховує докази, які не узгоджуються з ідеологією WPATH про те, що гормони та операції мають бути широко доступними для всіх, хто цього хоче. Інформація, яка зараз є у відкритому доступі, малює тривожну картину: власні рекомендації щодо лікування WPATH у SOC8 були написані як політична та юридична зброя, а не як надійні рекомендації щодо лікування, створені для покращення результатів здоров’я для осіб із ТГЗ. У результаті вказівки WPATH SOC8 стали недостовірними.

ВООЗ є міжнародною організацією, яка наполегливо працювала, щоб створити репутацію у розробці надійних клінічних рекомендацій. Це скомпрометує цю репутацію, якщо продовжуватиме асоціювати себе з WPATH, яка показала себе активістською організацією, яка маніпулюватиме доказами для досягнення політичних цілей.

Трансгендерні та гендерно різноманітні люди є вразливою групою населення, яка потребує надійних клінічних рекомендацій. Поточна GDG і процес розробки не здатні виробити такі рекомендації. ВООЗ має розпочати процес знову з ГРР, створеної відповідно до стандартів ВООЗ щодо уникнення упередженості та конфлікту інтересів, і процесу, який починається з серії належним чином проведених систематичних оглядів для оцінки переваг і шкоди міжстатевих гормонів, а також розгляду альтернативних методів лікування без будь-яких упереджень.

* Судові документи, на які посилається наш лист до ВООЗ, наведені нижче. Вони також є загальнодоступними, доступними для будь-кого, зареєстрованого з обліковим записом PACER.
** Статус перевірок ґрунтується на нашому аналізі судових документів, протоколів досліджень і опублікованих оглядів доказів Джонса Хопкінса щодо SOC8. Якщо існують додаткові огляди, які ми могли пропустити, ми будемо раді внести зміни до нашого аналізу. 

Джерело:

SEGM