Еванс Маркус: Транс-ідентифікованим дітям потрібна психотерапія, а не просто “підтвердження” та медикаментозне лікування

У NHS клініцисти, як правило, юридично зобов’язані обговорювати серйозні негативні наслідки будь-якого пропонованого лікування. Однак, як і в багатьох інших аспектах, проблема гендерної дисфорії, схоже, лежить поза звичними правилами, що регулюють медичну практику. Багато людей, які беруть участь у цій галузі, коментували той особливий факт, що, незважаючи на надзвичайну стурбованість абстракцією статі, яка наповнює цю область, мало дискусій про тілесно-кровну реальність сексу та репродукції.

Клініцист, опитаний лондонською газетою Times, повідомив, що не рекомендується навіть розпитувати пацієнтів щодо цих питань: “Я б запитав, з ким вони хочуть мати стосунки, але старше керівництво мені сказало, що ґендер повністю відокремлений від статі”.

Однак частина боротьби за розвиток у підлітковому віці вимагає від нас прийняти ту реальність, ким ми є, включаючи нашу природну сексуальність та різні ролі, які від нас вимагають у відтворенні. З цією діяльністю та функціонуванням тіла пов’язані всілякі тривоги, які можуть бути настільки серйозними, що спотворюють наше відчуття себе. Як зазначив доктор Кантор, наявні дослідження показують, що більшість дітей до підліткового віку, які представляють себе як транс, з часом повертаються до ідентичності, яка відповідає їх біологічній статі.

Проте багато хто з цих дітей (та їхніх батьків) отримують мало інформації про те, як це вплине на їхнє життя, якщо вони продовжать перехід. За словами однієї молодої жінки, яка пережила це: “Багато розмов про ґендерну політику, але не про фізичні реалії, пов’язані з переходом”.

Батьки неповнолітніх можуть давати інформовану згоду на лікування. Але ці рішення зазвичай приймаються, коли дитина має фізичну хворобу, що загрожує життю або потребує хірургічного втручання. Усвідомлена згода щодо ґендерних медичних втручань із наслідками на все життя, коли ніхто не може бути впевненим у тому, що дитина вирішить через 10 років, є більш ніж сумнівною.

Вся ідея медичного лікування гендерної дисфорії полягає у перенесенні фокусу проблеми з розуму на тіло. Але хоча переконання можуть змінюватися, наслідки таких медичних втручань можуть бути незворотними.

Вражає те, як певні члени про-афірмативного лобі [прийняття транс-переходу – від ред.], ставляться до свого підходу, незважаючи на відсутність високоякісних даних. І велика частина даних, які існують, не підтверджує їхні претензії.

Наприклад, дослідження 2011 року показало, що «люди з транссексуалізмом після зміни статі мають значно вищий ризик смертності, суїцидальної поведінки та психічної захворюваності, ніж загальна популяція».

І хоча в статті 2018 року, де розкрито вплив гормоноблокаторів, був зроблений висновок, що “низькоякісні дані свідчать про те, що гормональне лікування трансгендерних підлітків може досягти передбачуваних фізичних ефектів”, автори також виявили, що “доказів щодо їх психосоціального та когнітивного впливу загалом бракує”.

У 2016 році Американський центр медичної допомоги та служб медичної допомоги переглянув довгострокові дослідження результатів хірургічного втручання зі зміни статі. З 33 розглянутих досліджень у більшості було виявлено методологічні проблеми, які робили їх висновки ненадійними. І дослідження, які вважалися надійними, не змогли продемонструвати суттєвих поліпшень у психологічному функціонуванні після операції зі зміни статі –  незважаючи на той факт, що анекдотичні дані свідчать про сильну упередженість щодо фінансування та публікації досліджень, які відповідають афірмативним підходам (і значним зусиллям щодо приховання даних, які не підтримують такі методи).

Насправді, кілька досліджень було достроково закрито після висловлення протидії транс-лобістським групам та їх союзникам зі ЗМІ. У 2017 році Spa University заблокував поширення досліджень, проведених психотерапевтом Джеймсом Каспіаном на пацієнтах, які прагнуть скасувати наслідки операції зі зміни статі “Основоположна причина, – сказав він, – полягає в тому, що це може викликати критику дослідження в соціальних мережах, а критика дослідження буде критикою університету, і вони також додали, що краще не ображати людей”.

Кеннет Цукер, відомий дослідник і клінічний керівник клініки дитячої ґендерної ідентичності молоді та сім’ї в Торонто, був звільнений у 2015 році після того, як активісти звинуватили його у проведенні “конверсійної терапії”. Претензії виявились безпідставними, і Центр наркології та психічного здоров’я, його роботодавець, погодився виплатити доктору Цукеру 586 000 доларів як частину юридичного врегулювання (і вибачився “без застережень” за лікування, яке він отримав). Подальше розслідування повністю звільнило професора Цукера, і стало ясно, що активісти, які вимагали його відсторонення, просто розсердились, що він допоміг дітям прийняти свою біологію, перш ніж здійснити транс-перехід (це так званий процес “пильного очікування”, який найвідповідальніші клініцисти використовують у всьому світі).

* * *

У своїй доповіді до Ради Довіри NHS Тавістока та Портмана доктор Белл згадав високий відсоток пацієнтів, які страждають на ґендерну дисфорію, які також страждають від інших складних проблем, таких як травма, аутизм, історія сексуального насильства та розлад уваги. Цей висновок узгоджується зі зростаючим обсягом знань, які пов’язують розвиток ґендерної дисфорії з психологічними факторами. З моменту звільнення з посади в Тавістоці зі мною зв’язувались багато батьків, які просили поради щодо транс-ідентифікації дітей, які часто виявляють один або кілька з цих факторів. Як правило, батьки були стурбовані тим, що такі служби, як Тавісток, заохочували думку про те, що проблеми їхньої дитини можна комплексно вирішити лише шляхом зміни статі.

Вони також висловлюють занепокоєння тим, що на їхніх дітей мають вплив велика кількість онлайн-відеоресурсів, які вказують дітям про те, як пройти повз будь-який номінальний клінічний контроль, який вони можуть зустріти. Все більше поширеною характеристикою дітей, які страждають від гендерної дисфорії, є глибока участь у групах онлайн-чатів, що підтримують їхнє відчуття порушення, спонукають їх розглядати голоси поміркованості (включаючи батьків) як ворогів, перегукуються з культовою мовою проанорексії та веб-сайти про самогубство. Як і в реальних культах, послідовникам пропонується вірити, що всю їхню гаму особистих проблем можна вирішити, якщо вони сприймуть одну всеосяжну догму. “Відчуваєте себе вилученими зі своєї статі, відчуваєте, що не вписуєтесь? – запитує веб-сайт Transgender Heaven. – Ось група, яка розуміє ваші почуття порушення й розгубленості і може запропонувати вам ідентичність, яка може забезпечити впевненість і відчуття вашої належності”. Або, як сказав один про-транс-влогер на YouTube, “транс – це рішення почуття лайна”.

“Мій досвід роботи в Інтернеті, який зазнав впливу групового мислення, моральної поліції, постійних неявних загроз соціального впливу та [остракізму], зробив мене внутрішньо надзвичайно тривожною людиною, – повідомила одна “детрансована” жінка [яка здійснила зворотній перехід із транс – від ред.] про свій онлайн-досвід у цьому світі.  – Це змусило мене параноїти щодо мотивів оточуючих мене людей – я бачила своїх батьків фанатиками, тому що tumblr мені це наказав; тому що вони довго не дозволяли мені почати приймати гормони. Той, хто присипляє мене і місгендерить мене, є, на думку tumblr, ворогом. Один інцидент – одне “вона” – міг змусити мене когось абсолютно ненавидіти. Версія моралі та справедливості tumblr змусила мене – вразливого, невпевненого в собі підлітка – відчути, ніби моє єдине безпечне місце було в моїй голові, де я ніколи не буду місгендерована”.

* * *

Впливовий британський психоаналітик Роджер Ерлі Мані-Кірл описав труднощі, які ми всі маємо, коли приймаємо три різні реалії, традиційно пов’язані з фактами життя: (1) наша залежність від наших матерів у дитинстві, (2) різниця між статями та (3) різниця між поколіннями. У сукупності ці реальності представляють нам болісні істини про нашу залежність від інших, наші власні обмеження та нашу смертність. Навіть ті з нас, хто вважає, що ми добре налаштовані та щасливі, часто несвідомо захищаються від наслідків цих реалій.

У деяких випадках ці захисні механізми можуть змусити нас кардинально змінити спосіб ставлення до світу. Але зрілість і психологічне зростання вимагають від нас постати перед тим, ким ми є, а не уникати чи спотворювати реальність, ким ми не є. Механізми, що покликані заперечувати або спотворювати реальність, можуть заподіяти нам шкоду, запобігаючи емоційному розвитку. І тому має сенс розуміти наше ставлення до статі та його вираження в контексті нашої боротьби з цими реаліями, а не розглядати ґендер як абсолютно окреме питання, відірване від біологічної реальності.

Немовля цілком покладається на турботливу материнську фігуру, яка приводить його на світ і піклується про нього. Ці любовні та турботливі відносини є основою для розвитку розуму та почуття немовляти про себе. Впливовий педіатр та психоаналітик Дональд Віннікотт описав стосунки матері з немовлям на цьому етапі як основне занепокоєння матері. Період материнської турботи порушується, коли реальність загрожує відлученням, і мати повертається на роботу або народжує іншу дитину.

Розлука з матір’ю є важливою частиною психологічного розвитку немовляти. Однак психологічне та фізичне розставання можна пережити як травму. Це, в свою чергу, може призвести або до бажання заволодіти матір’ю якимось чином, або до скарги на матір, оскільки немовляті важко відмовитись від ідеальних стосунків, представлених первинною материнською турботою. У своїй роботі “Час і райський ілюзіон” психоаналітик Джон Штайнер описує загальну фантазію повернення до уявних, ідеалізованих стосунків зі своєю матір’ю.  Ця фантазія часто пов’язана, в цілому, з ідеалізованим часом, місцем чи стосунками у житті пацієнта до того, як це життя ускладнилося чи засмутило.

Основні біологічні реалії та відмінності між статями можуть спровокувати сильне почуття відчуження у деяких членів транс-спільноти. Кожна людина по-різному, але деякі люди, здається, вважають, що їх травматично виключили із законної жіночої статі, і тому будь-яка спроба жінок від народження виключити їх сприймається як психологічна атака (про що свідчать їхні часом шокуюче інтенсивні вирази гніву до біологічних жінок).

Я вважаю, що така чутливість до виключення з жіночих просторів іноді пов’язана з несвідомими тривогами та невдоволеннями, пов’язаними з травматичним відривом від первинної опіки. Це допомагає пояснити, чому деякі члени транс-спільноти поводяться так, ніби їх психологічне благополуччя залежить від їхнього права увійти в будь-який жіночий простір, навіть незважаючи на те, що біологічні жінки можуть відчувати це нав’язливим та загрозливим.

Американсько-канадський сексолог Рей Бланшард ввів термін автогінефілія, щоб описати схильність чоловіка до сексуального збудження через думку про себе як жінку. Але навіть у тих випадках, коли такі сексуалізовані імпульси відсутні, транс-жінку може спонукати бажання встановити самостійну заміну матері (або фігури матері). Згідно з моїм клінічним досвідом, такі сильні психологічні захисти домінують у свідомості, а отже, ускладнюють людині розгляд альтернативних поглядів або психологічних структур, що лежать в основі.

Паралельно з цими проблемами прихильності, діти також представляються реальністю, пов’язаною з їхніми біологічними обмеженнями, як хлопчики, так і дівчатка. Це може спровокувати фіксацію або суперницькі почуття щодо іншої статі. Як частина нормального розвитку, дитина експериментує з різними способами вираження своєї статевості та ставлення до протилежної статі. Хлопчик повинен змиритися з тим, що у нього є пеніс і що йому зрештою доведеться проникнути в жінку, щоб народити дитину. Дівчинка повинна дозволити проникнути собі, якщо хоче дитину. Занепокоєння, спричинене різними сексуальними ролями, та їхні різні вимоги можуть спричинити сильний дистрес або тривогу, що в подальшому призводить до заперечення сексуальності. (Коли одній дитині, яку я знаю, сказали, як робили немовлят, він відповів, що це огидно і що люди можуть постраждати.) Фізична різниця між статями може сприйматися настільки травматичною, що призводить до спроби взагалі заперечити статеві відмінності, оскільки чоловіки можуть заздрити жінкам їхнім репродуктивним здібностям, тоді як жінки можуть заздрити чоловічій потенції та відчутній силі у світі. Це універсальне людське явище, з яким нам усім доводиться боротися та вирішувати.

Це може допомогти пояснити цікаве наполягання деяких транс-жінок на тому, що їх біологічно чоловічі тіла не дають їм жодної конкурентної переваги у спорті; або що їхні чоловічі тіла та статеву анатомію не слід розглядати як загрозу для жінок у вразливих приміщеннях, таких як роздягальні та кризові центри. Такі марення, у свою чергу, спонукали до розростання академічної екосистеми самоназваних ґендерних фахівців, які наполягають на тому, що сама ідея поділу людства на чоловіка та жінку – основа статевого розмноження і виживання нашого виду – штучна конструкція.

* * *

Повторюсь: кожен випадок є індивідуальним, і люди можуть прийти до своєї транс-ідентичності різними способами. Надзвичайно складний характер їхнього стану означає, що, зокрема, гендерно-дисфоричним молодим людям потрібен доступ до незалежних клініцистів, які захищають довгострокові інтереси своїх пацієнтів, а не використовують своїх пацієнтів для просування ідеологічного порядку денного.

Це вимагає від клініцистів дотримуватися відстані від активістів на відстані витягнутої руки, щоб вони могли проводити справді незалежні оцінки. На жаль, у звіті доктора Белла цитується декілька співробітників, які стверджують, що керівництво служби у справі GIDS Тавістока, здається, піддалося тиску активістів. А стаття в Times описує п’ятьох колишніх співробітників Тавістока, які вважали, що “трансгендерні благодійні організації, такі як «Русалки», мають «шкідливий» ефект, нібито просуваючи перехід як рішення для лікування розгублених підлітків”. Це, очевидно, проблематично.

Правильний процес оцінки включає дві частини. По-перше, слід використовувати розширений психотерапевтичний підхід для оцінки та спроби зрозуміти сенс презентації пацієнта. Важливо, що це включає розуміння сімейного та соціального контексту, в якому виникає будь-який розлад. Крім того, це передбачає оцінку менш свідомих факторів, що лежать в основі ґендерної ідентичності. Ця непроста психологічна робота може відчувати загрозу, оскільки часто ставить під сумнів переконання людини, що лише зміна сексуальної ідентичності може полегшити її проблеми.

По-друге, оцінка повинна вивчати питання інформованої згоди та включати повну дискусію про втрати та ризики, пов’язані з будь-яким активним втручанням, яке може скомпрометувати біологічне функціонування. Питання про те, наскільки поінформована людина про наслідки медичного втручання, слід розглядати як вирішальний показник. Наприклад, якщо особа взагалі не турбується щодо перспективи та результатів, ця відсутність занепокоєння повинна класифікуватися як симптом, який потрібно дослідити, а не просто як позитивний показник мотивації пацієнта.

Також слід пам’ятати, що пацієнти, які мають симптоми гендерної дисфорії, часто відокремлюються від свого природнього тіла, яке, на їхню думку, містить небажані або неприйнятні частини себе. Фантазія, згідно з якою людина може ліпити тіло відповідно до своїх бажань, додає (тимчасово) відчуття сили та контролю над тілом та усім, що в ньому міститься. Це схоже на дизморфію тіла, стан, коли людина стає одержимою фізичним недоліком. Такі люди часто звертаються до косметичної хірургії з вірою, що їх проблеми будуть вирішені, якщо усунути недолік. Але у випадку гендерної дисфорії медичне втручання не може повністю знищити реальність внутрішньої статі пацієнта. Це може призвести до відчуття переслідування, оскільки тіло нагадує про подальше існування небажаного аспекту «Я».

Це почуття переслідування іноді призводить до ненависті до себе, що може перерости в суїцидальні наміри. В інший час ненависть екстерналізується, і людина починає відчувати, що оточена людьми, які сумніваються в обґрунтованості її претензії на те, що вона обрала свою стать сама. Очевидно, що агресивні елементи протранс-групи починають кампанію, спрямовану на загрозу всім, хто підтримує таке твердження. Це так, ніби вони вважають, що можуть вилікувати власні внутрішні сумніви щодо обґрунтованості своїх ґендерних заяв, якщо вони можуть контролювати погляди інших, що допомагає пояснити надзвичайні почуття травми, які вони відчувають, коли вважають, що їх неправильно сприймають.

Ця битва за сприйняття почала впливати на правову систему Великобританії та інших країн, які використовують самоідентифікацію як правову основу для класифікації. І посилання на біологічну стать, а не на ґендер, зараз можна класифікувати як злочин на ґрунті ненависті, а не як вираз, який є фактично правильним.

Мене просять поради деякі батьки, чиї діти раптом оголошують, що вони ґендерно-дисфоричні. Деякі кажуть, що не довіряють ґендерній допомозі, яку пропонує їхній місцевий медичний працівник. Я кажу їм, що будь-який натяк на те, що клініцисти штовхають дитину на вузьку, універсальну програму діагностики та лікування, слід розглядати як червоний прапор. Але це важко, оскільки служби психічного здоров’я дітей застосовують афірмативні підходи.

* * *

“По-перше, не нашкодь”, – це найменше, що ми очікуємо від тих, хто лікує наших дітей. Однак у 2019 році було виявлено, що програма GIDS в клініці Тавісток знизила вік, в якому вона пропонує дітям блокатори статевого дозрівання, на основі дослідження, яке, як пізніше було виявлено, зробило висновок, що “після року лікування” збільшилася кількість “пацієнтів, які народилися жінкою, які самозвітуються перед персоналом про те, що вони навмисно намагаються поранити чи вбити себе”. Той факт, що представники Тавістока проігнорували такі дані, свідчить про їхні переконання відмежування транс-переходу від добробуту дітей, яких зараз використовують як пішаків в ідеологічній кампанії.

Це є протилежністю відповідальній та турботливій терапевтичній роботі, яка базується на необхідності відновлення важливих, але люблячих зв’язків між розумом та тілом. Такі норми є в кожній іншій галузі терапевтичної практики. І настав час притягнути до відповідальності ідеологів, які викрали ґендерну субкультуру терапії.

 

Маркус Еванс, твіт на @marcusevanspsyc, є психоаналітиком у приватній практиці, а раніше працював консультантом-психотерапевтом та заступником клінічного директора служби дорослих та підлітків у тренінгу NHS Tavistock and Portman. Він є автором книги Making Room for Madness in Mental Health: The Psychoanalytic Understanding of Psychotic Communication (“Створення місця для божевілля в психічному здоров’ї: психоаналітичне розуміння психотичного спілкування”).

 

Оригінал статті: https://quillette.com/2020/01/17/why-i-resigned-from-tavistock-trans-identified-children-need-therapy-not-just-affirmation-and-drugs/?fbclid=IwAR0Q-QBePTe70E488TPmxyWqWKYT8O1l-5nsiR6ls9JehjqgxcGNijZvWyc